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【摘要】 目的 探讨微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)治疗输尿管上段结石的疗效。方法 2004年7月至2010年1月对采用MPCNL治疗的216例输尿管上段结石患者的临床资料进行回顾性分析。结果 216例均为一期取石,结石清除率98.5%,平均手术时间70 min,术中平均估计出血量50 ml,无严重并发症发生。结论 MPCNL治疗输尿管上段结石,结石清除率高,创伤小,出血少,恢复快,安全有效。�
【关键词】 输尿管镜;输尿管上段结石;微创经皮肾镜取石术
Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for the treatment of upper ureteral calculi:A Report of 216 cases
MA Yu-jie,HUANG Zhi-yuan,YANG jian-she,et al.
Department of urology, Central Hospital of Xuchang,Xuchang, Henan 461000,China
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【Abstract】 Objective To investigate the efficacy of minimally in-vasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL)for upper ureteric calculi.Methods A restrospective investigation was performed on 216 cases suffering from renal upper ureteric calculi, who were treated with MPCNL from may 2004 to January 2010. Results 216 cases were achieved using one-stage MPCNL and the stone clear rate was 98.5%. The average operation time was 70 minutes,the estimated blood loss volume 50 ml. No major complication were noted. Conclusion MPCNL is safe and effective in treating upper ureteral calculi with advantages of high achievement ratio and slight injury and less blood and puick recovery.�
【Key words】 Ureteroscopy;Renal upper ureteric Calculi;Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy
作者单位:461000河南省许昌市中心医院泌尿外科
微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy MPCNL)由于创伤小,效果好,恢复快等临床特点,目前已成为治疗上尿路结石的主要治疗方法。自2004年5月至2010年1月,我们采用MPCNL治疗输尿管上段结石420例,其中治疗输尿管上段结石216例,效果良好,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组216例,男122例,女94例。年龄19~74岁,平均42.5岁。病程2~28个月。所有病例术前均行B超,肾盂静脉造影及双肾CT检查,明确诊断,并了解肾盂肾盏的情况及积水的程度。结石直径1.0~2.8 cm,最低位于输尿管上段L�5水平,最高位于输尿管上段L�1水平。其中左侧114例,右侧81例,双侧21例,合并同侧肾结石26例。所有病例均有不同程度肾积水,其中轻中度积水92例,重度积水124例,有ESWL史者46例,逆行输尿管镜碎石失败53例,单纯输尿管膀胱再吻合后狭窄并输尿管上段结石7例,有同侧肾、输尿管结石切开手术史者19例,有间断腰痛及发热史者15例。
1.2 方法 采用硬膜外麻醉162例,气管插管全麻54例。先取截石位,行患侧输尿管逆行插管,然后改俯卧位,上腹部垫高使腰背部成低拱形。用18G肾穿刺针在L-11、12肋间,腋后线与肩胛下线区域,采用C臂X线或B超引导向肾中后盏或上后盏穿刺。穿刺成功,有尿液溢出,置入斑马导丝,沿穿刺针鞘切一0.5 cm小口,拔出穿刺针,以导丝为引导,从F8开始依次用筋膜扩张器扩张通道至F16,然后留置Peel-away鞘,建立经皮肾碎石,取石通道。采用F8/9.8输尿管硬镜经通道进入肾盏,肾盂及输尿管上段,在灌注泵冲洗下,用20~40W功率钬激光击碎结石,结石碎块水压冲出或用钳钳出。对合并肾结石者同时行一期碎石。对合并输尿管息肉或狭窄者,依次用钬激光切除或切开。术后常规留量双J管及肾造瘘管。术后3 d复查平片,如无结石残留,双J管位置合适,则术后5~7 d拔除肾造瘘管,4~6周拔除双J管。
2 结果�
216例患者均一期穿刺、碎石、取石成功。手术时间45~100 min,平均70 min。术中估计出血量10~150 ml,平均50 ml,无输血患者,无中转开产手术。术后3 d复查结石清除率98.6%(213/216)。无气胸、胸腔积液及大出血等严重并发症。35例术后48 h内发热,经有效抗生素应用,体温恢复正常。术后150例患者随诊1~6个月,无结石残留及输尿管狭窄,肾积水均得到不同程度的改善。
3 讨论�
体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)经尿道输尿管镜碎石术(transurethral ureteroscope lithotripsy, URL)及微创经皮肾镜碎石术(MPCNL)均为输尿管上段结石有效的微创治疗方法[1]。ESWL具有经济、侵袭性小,不用住院等特点,但其治疗效果与结石的成份、大小、疗程、肾功状况及有无上尿路梗阻等因素有关[2]。对于小于1 cm的非嵌顿性输尿管上段新发结石,ESWL结石清除率高达70%以上,但对于治疗大于1 cm的患者,ESWL结石清除率仅为50%[3]。而对于疗程较长(大于2个月)肾积水较重,结石大于1 cm的嵌顿性输尿管上段结石,结石与管壁往往紧密粘连,息肉包裹,结石远端炎性狭窄,ESML往往难以奏效[4]。URL是治疗输尿管中下段结石的首选治疗方法[5]。Jiang[6]采用和URL治疗输尿管结石697例,结果显示:下段结石清除率为100%,中段为97.9%,而上段仅为70.3%。对于上段结石,影响URL疗效的主要原因是由于输尿管上段扭曲,再加上不同程度的肾积水,长时间结石刺激,息肉形成,结石下方输尿管更加扭曲及狭窄,使输尿管镜难以到达结石部位,勉强进镜易导致输尿管穿孔或撕脱。Zeng[7]等报导,URL术中输尿管穿孔率达3.3%。另外术中水压冲洗,碎石冲击均可使结石部分或全部上移进入肾盂及肾盏,导致手术无法进行。�
MPCNL是近年来发展起来的治疗输尿管上段结石的主要微创治疗方法[8,9],其结石清除率几乎是100%,同时又能处理同侧肾结石。由于是微造瘘,通道扩张仅为F14或F16,显著降低了术中肾皮质撕裂和出血的风险。本组病例结石清除率高达98.6%,无术中术后大出血及内脏损伤等严重并发症。通过以上各点及本组病例我们体会到,MPCNL是治疗输尿管上段结石尤其是嵌顿性结石的较为理想的微创治疗方法,其适应证有如下几点[10,11]:①ESML失败的输尿管上段结石;②URL失败拒绝手术切开取石者[12];③结石>1.0 cm,病程>2个月,合并不同程度肾积水,考虑结石与管壁粘连,息肉包裹的嵌顿性输尿管上段结石[13];④输尿管膀胱吻合术后或肠代膀胱术后输尿管镜逆行置入困难的输尿管上段结石;⑤输尿管上段结石合并同侧肾结石者;⑥开放手术残留结石下移至输尿管上段并保留肾造瘘管者;⑦儿童型输尿管上段结石。�
成功建立经皮肾取石通道是MPCNL治疗输尿管上段结石的前提。要建立理想的通道,关键是要选择合适的目标肾盏、穿刺径路及穿刺点。理论上讲穿刺中、上盏,尤其是上盏,穿刺径路与输尿管上段纵轴成钝角,镜体更容易进入输尿管上段,但穿刺上盏,往往要选择L-10肋间,胸膜损伤风险较大,因此临床上常把中后盏作为首要目标肾盏[14,15]。但如果中盏肾皮质较厚,积水较轻,而上盏积水较重,位置较低,则选择上盏更为合适,要选择合适的穿刺点及穿刺径路,术前最好模似术中体位行螺旋CT扫描定位[16]。了解目标肾盏积水的程度,皮质的厚度与周围肾盏的关系及周围脏器情况,避开周围脏器及肋骨,在肾皮质最薄处、肾脏后外侧Brodel无血管区、在目标肾盏的穹隆部、初步确定穿刺点及穿刺径路,并测量穿刺角度及深度,避免在血管丰富的盏颈与盏颈之间穿刺,术中再结合C臂X线及B超引导穿刺,可以有效避免大出血及周围脏器的损伤。本组病例均把肾中后盏及上盏作为目标盏,根据以上方法准确穿刺一期碎石,无大出血,内脏损伤等严重并发症的发生。�
在碎石取石过程中,如何预防术中出血、取净结石、防止术后输尿管狭窄等并发症,通过本组病例,我们有如下体会:①镜体摆动及外鞘推进应轻柔,避免盏颈撕裂或集合系统损伤,导致出血及外渗;②碎石开始前,应在镜子引导下将Peel-away外鞘推入输尿管抵住结石,以防结石碎片在水压冲洗下进入肾内盏;③直视下钬激光碎石,从边缘开始,碎石块尽量小于3 mm,即使术中未能取出,术后也易排出;④输尿管支架管要及时置于结石下方并持续给予水压,以防结石碎粒下移导致结石残留和双J管置入困难;⑤钬激光光纤尽量不要接触管壁碎石,以防管壁损伤,对较大息肉需钬激光切除,较小息肉不予处理,瘢痕狭窄要线形切开至正常组织,避免大面积烧灼,以免术后再度狭窄;⑥置肾造瘘管前要再次检查肾内各盏及输尿管上段,如有残石予以取出,因为结石在水压冲洗下可到处移动。由于注意了以上各点,本组病例一期结石清除率高达98.6%,碎石过程中无出血、损伤等重大并发症发生。�
综上所述,我们认为MPCNL治疗输尿管上段结石,结石清除率高,并发症少,是治疗输尿管上段结石的非常有效的微创治疗方法。
参 考 文 献
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