【www.zhangdahai.com--叙职履职报告】
【摘要】 目的 探讨呼吸机相关性肺炎(VAP)的病原菌分布及其耐药性。方法 对本院呼吸科监护病房2008年1月至2009年6月收治的机械通气> 48 h的97例患者中发生VAP的39例患者呼吸道分泌物细菌培养和抗生素耐药性结果进行回顾性分析。结果 39例患者检出病原菌共分离出病原菌83株,其中G-杆菌68株(81.9%)、G+球菌10株(12. 0%)、真菌5株(3. 4%)。病原菌中前5位依次为肺炎克雷伯菌15株(18.1% )、大肠埃希菌13株(15.7%)、铜绿假单胞菌12株(14.5%)、阴沟肠杆菌10株(12.0%)、不动杆菌7株(8. 4%)。G-杆菌前5位病原菌对亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦等较为敏感,对阿莫西林、氨苄西林、多种头孢菌素等普遍耐药。病原菌由持续机械通气> 72 h的平均1.0种,> 120 h的平均2.2种,到> 240 h的平均3.5种,呈现随通气时间延长而升高的趋势。结论 VAP病原菌以革兰阴性菌占优势,肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌和铜绿假单胞菌为本院呼吸科VAP的主要致病菌;病原菌数量随机械通气时间延长而升高;致病菌对常用抗生素的耐药性高,临床上应加强抗生素的合理使用。
【关键词】 呼吸机相关性肺炎;药敏试验;病原菌
呼吸机辅助呼吸作为呼吸衰竭患者重要的呼吸支持手段应用较为普遍,伴随的呼吸机相关性肺炎(VAP)也日趋增多,如何防止和减少VAP的发生越来越受到医护人员的关注。笔者就所在医院呼吸科监护病房使用呼吸机的患者进行临床分析,以期了解相关致病菌的发生及其耐药性情况,为临床抗生素的合理使用提供参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例纳入标准 原无肺部感染;机械通气> 48 h或撤机拔管37.5℃);外周血WBC>10.0×109/L;从支气管分泌物中分离出新的病原菌(病原菌浓度≥105 cfu/ml);血培养或胸水培养与气管内分泌物培养的病原菌相同。
1.2 病例排除标准 艾滋病、肺结核、肺部肿瘤、肺水肿、肺不张、肺血栓栓塞、非感染性肺间质疾病、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等特殊疾病。
1.3 病原学检查与药敏试验 采用一次性吸痰管从气管导管或气管切开处插入无菌吸痰管抽吸出分泌物,同时行涂片革兰染色检查和细菌培养,诊断标准以10 cfu/ml作为界限值,药敏测试用纸片扩散法,判断根据美国临床和实验室标准协会(CLSI)2005年标准[1]。
2 结果
2.1 一般资料 2008年1月至2009年6月本院呼吸科监护病房插管后应用呼吸机辅助通气治疗患者的临床病历资料97例,符合上述纳入和排除标准的VAP患者39例,其中男21例,女18例。年龄41~85岁,平均63.2岁,其中>60岁的27例。机械通气时间2~106 d,平均通气19.3 d。VAP患者基础病变主要为慢性阻塞性肺疾病(COPD) 33例,外伤手术3例,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2例和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS) 1例。
2.2 药敏结果 39例患者检出病原菌共分离出病原菌83株,其中G-杆菌68株(81.9%)、G+球菌10株(12. 0%)、真菌5株(3. 4%)。病原菌中前5位依次为肺炎克雷伯菌15株(18.1% )、大肠埃希菌13株(15.7%)、铜绿假单胞菌12株(14.5%)、阴沟肠杆菌10株(12.0%)、不动杆菌7株(8. 4%)。G-杆菌前5位病原菌对亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦等较为敏感,对阿莫西林、氨苄西林、多种头孢菌素等普遍耐药。病原菌由持续机械通气> 72 h的平均1.0种,> 120 h的平均2.2种,到> 240 h的平均3.5种,呈现随通气时间延长而升高的趋势。
3 讨论
呼吸机相关肺炎(Ventilator-associated pneumonia, VAP)是机械通气患者的常见并发症和重要致死原因,VAP占机械通气患者的比例为18%~60%,病死率高达25%～76%[2]。此外,多重耐药菌的流行,VAP的预后和治疗等问题是当前呼吸内科、重症监护医学和医院感染领域的难题。
近年来,虽然医疗技术有了较大进展,但VAP发生率并未下降。本组资料显示,本院呼吸科监护病房VAP发病率为40.2%(39/97)。进一步研究发现,VAP致病菌G-菌占主导地位(81.9%),G-菌中肺炎克雷伯菌 (18.1% )、大肠埃希菌(15.7% )、铜绿假单胞菌(14.5%)、阴沟肠杆菌(12.0% )、不动杆菌(8. 4%)为主要致病菌。革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌(14.29%)占主导地位;真菌感染的发生率仍不可忽视(9.18%),念珠菌属仍为真菌感染的主要致病菌。
从药敏结果看,VAP常见病原菌G-杆菌前5位病原菌对阿莫西林、氨苄西林多种头孢菌素等普遍耐药,且多重耐药率高,其耐药机制复杂,可在使用抗菌药物时发生获得性耐药,或常有多种耐药质粒共存,造成多重耐药菌株,给临床抗生素的选择造成一定的困难。研究还发现,机械通气时间越长,发生VAP的机会越大,菌株也越多,病原菌由持续机械通气> 72 h的平均1.0种,> 120 h的平均2.2种,到> 240 h的平均3.5种,呈现随通气时间延长而升高的趋势,提示治疗上一旦条件许可尽早撤机。
此外,多方位预防VAP的发生显得尤为重要[3-5]:①防止交叉感染:在接触机械通气患者特别是吸痰之前,必须严格洗手;每次吸痰必须更换导管,吸痰过程应按无菌技术要求操作;保持室内良好的通风和定期用乳酸熏蒸消毒病房;②呼吸机管路至少每周更换1次;③减少口咽部分泌物和胃内容物吸入,加强翻身拍背,经常吸出气道和口腔分泌物;④不滥用抗生素、激素、抑制胃酸的药物;⑤重视营养支持,补充足够的热量、蛋白质、维生素和矿物质,以提高对疾病的抵抗力。
执行严格的消毒隔离、切断传播途径可防止致病菌的外源性带入,而内源性致病菌定殖发生机制较为复杂,预防措施牵涉面广。干预内源性发病过程的方法是今后研究工作的重点。
参 考 文 献
[1] 陈民钧.美国临床实验室标准化研究所2005 年版有关药敏试验标准化更新要点.中华检验医学杂志,2005,28(4):449-451.
[2] Chen YC. Critical analysis of the factors associated with enteral feeding in preventing VAP:a systematic review. J Chin Med Assoc, 2009,72(4):171-178.
[3] Chulay M.VAP prevention. The latest guidelines.RN, 2005,68(3):52-56.
[4] Bahrt G.Current methods for combating VAP.Nurs Manage, 2009,40(4):49-52.
[5] Lisboa T, Kollef MH, Rello J.Prevention of VAP:the whole is more than the sum of its parts.Intensive Care Med, 2008,34(6):985-987.
