【www.zhangdahai.com--转正述职报告】
关键词：胆囊切除术；局部阻滞；预先镇痛 中图分类号： R971.2 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1326-02
预先镇痛（pre-emptive analgesia）的概念在上世纪初由Crile通过临床观察提出,后在本世纪末90年代又被重新提及[1]。此是指术前即对伤害性感受加以阻滞而期望达到术后减轻疼痛的目的。动物实验对超前镇痛的存在取得了可信的证据，但临床观察结果仍有争议。本研究了解硬膜外麻醉下行胆囊切除前用布比卡因对手术切口及胆囊床行局部阻滞,能否减轻术后疼痛。
1 资料和方法
1.1 一般资料
87例ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄38～58岁，择期施行开腹胆囊切除术的患者，既往无麻醉药品成瘾史，无高血压、神经紊乱及慢性疼痛症状。所有手术中麻醉平稳。有11 例术中出现迷走神经反射用阿托品0.3mg。
1.2 方法
采用随机双盲的方法进行前瞻性研究，所有患者在麻醉前探访时指导其学会使用VAS疼痛评分法。术前30min常规用阿托品0.3mg，鲁米那0.1g肌注。麻醉选择硬膜外阻滞，T��10~11�穿刺后头向置管，用1.6% 利多卡因+0.16 %丁卡因（含1∶200 000肾上腺素），平面控制在T�5~T��12�，术中根据需要追加麻醉药。在切皮前5min给哌替啶1mg/kg，异丙嗪0．5mg/kg静脉滴注。胆囊切除术施行常规切口，其中8例因需行胆总管探查者被排除。研究组（n=40）用0.25 % 布比卡因按1mg/kg行手术切口、周围腹膜及胆囊床注射。对照组（n=39）用0.9% 盐水，0.5mg/kg在手术切口、周围腹膜及胆囊床注射。
两组患者年龄、性别、体重、切口类型、长度、手术时间及病理学诊断无显著性差(P>0.05)，观察术后6h，24h患者安静时、运动时（翻身）的VAS疼痛评分，记录第一次要求注射止疼药的时间。
1.3 统计学处理
计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为有统计学差异。
2 结果
87例患者，有8例由于需行胆总管探查被排除。由3位（约定）外科医师施行手术，平均VAS疼痛评分见图1，在术后24h之内两组间无显著性差异(P＞0.05)，两组患者第1次用要求用止痛药的时间分别为（8.2±2.1）h和（8.5±2.3）h(P＞0．05)。
3 讨论
理论上讲，预先镇痛作用能有效地减少术后镇痛药的用量或减轻术后疼痛。很多动物实验证实超前镇痛药确实有效[2，3]，但临床实验时仍有阴性报告，目前临床上对预先镇痛的作用仍有争议[4-7]。Kissin等发现影响临床实验因素很多，如手术类型多样化、患者的心理、社会因素不同，术中鸦片类药物的影响等等[7]，导致临床研究的结果有差异。布比卡因半衰期较利多卡因长，临床研究观察到布比卡因通过皮肤浸润、神经阻滞、硬膜外阻滞等途径都能起到减轻术后疼痛的作用，而利多卡因由于其半衰期短，所得结果有差异[5-7]。本实验在随机双盲的条件下观察硬膜外麻醉后用0.25%布比卡因行手术野的腹膜、胆囊床局部阻滞，均未发现有减轻术后疼痛的作用。这与Scheinin等学者的研究所得阴性结果相似[7-9]。Scheinin观察到超前镇痛的效果与手术部位有关，如下肢手术、乳腺手术，超前镇痛可以减轻术后疼痛，但涉及到内脏或腹膜时，即便是很小的疝修补术，预先镇痛的则效果往往并不明显。提示腹腔内脏的伤害感受是影响超前镇痛的重要因素。当然国外研究资料所显示的结果与本实验也有不同之处，前者患者的麻醉维持多用静脉与吸入复合全麻，而我科把硬膜外麻醉或局部浸润作为超前镇痛的方法来观察。Scheinin[７-9]等认为术中将传入中枢神经的伤害性感受完全阻滞是术后镇痛的关键，但术中完全阻滞伤害性感受是非常困难的。产生阻滞不全的原因很多，主要在于许多术前、术中的阻滞没有持续到包含刺激的继发阶段;之所以临床预先镇痛的研究不像动物实验那么确切，原因之一：动物实验伤害性刺激多为后肢及尾部，这个区域仅由节段的脊神经支配，因此术中的伤害性刺激容易完全阻滞。然而临床上的非节段的脊神经及脑神经接受伤害性刺激常常是不可避免的参与到实验条件中。本研究最初的目的是手术野局部阻滞可以减少术中脑神经及非节段的脊神经、迷走神经等内脏接受的传入冲动刺激而产生预先镇痛作用，但研究得出阴性结果，无预先镇痛作用。这提示：①预先镇痛对减轻术后疼痛的作用是有限的，因为中枢致敏不仅存在于手术期间，而且持续至术后，单纯术中阻滞伤害性感受传入不能充分降低中枢神经元的致敏。②对照组同样含有大量超前止痛效应的因子，如硬膜外麻醉及切皮麻醉性镇痛药哌替啶的应用，造成研究组与对照组术后中枢神经系统受到伤害性刺激的程度无差异。
尽管在术前、术中完善阻断伤害性感受的传入，即在硬膜外麻醉下胆囊切除术前加局麻药行手术野局部阻滞，但并不能减轻术后疼痛。因而在临床麻醉中不仅要重视对伤害性刺激在术前、术中的阻断，还要重视术后的阻断，保证患者围术期安全、无痛。
参考文献：
�［1］ KATZ� J.Pre-emptive analgesia［Ｊ］．Br J Anaesth,1993，70(3):378-379.
�［2］ YASHPAL-K�.Comparison of the effects of treatment with intrathecal lidocaine given before and after formalin on both nociception and Fos expression in the spinal cord dorsal horn［Ｊ］．Anesthesiology，1998，88(1):157-164.
�［3］ LEBRUN� T, Van Elstraete AC, Sandefo I, et al. Lack of a pre-emptive effect of low-dose ketamine on postoperative pain following oral surgery［Ｊ］. Can J Anaesth,2006,53(2):146-52.
�［4］ EJLERSEN� E. A comparison between pre-and post- incisional lidocaine infiltration on postoperative pain［Ｊ］. Anesthesia and Analgesia,1992,74(4):495-498.
�［5］ BRIDENBAUGH� PO,Preemptive analgesia, is it clinically relevant?［Ｊ］.Anesth Analg,1994,78(2):203-204.
�［6］ KISSIN� I. Preemptive analgesia. Why it"s effect if not always obvious［Ｊ］. Anesthesiology,1996,84(5):1015-1019.
�［7］ WRIGHT� JE. Controlled trial lf wound infiltration with bupivacaine for post-operation pain relief after appendicectomy in children［Ｊ］. Br J Surg,1993,80(1):110-111.
�［8］ AIDA S�. The Effectiveness of preemptive analgesia varies according to the type of surgery:A randomized, double-blind study［Ｊ］. Anesthesia and Analgesia,1999,89(3):711-716.
�［9］ SCHEININ� B. Effect of intraperitoneal bupivacaine on pain after Laparoscopic cholecystectomy［Ｊ］. Acta Anaesthesiol Scand,1995,39(2):195-198.
(收稿日期： 2007-02-20)
［责任编辑 王慧瑾 高莉丽］
