【www.zhangdahai.com--转正述职报告】
围产期大出血期按WTO规定从胚胎形成至产后1周与妊娠、分娩有关的内外出血总量≥500 ml者，包括异位妊娠、胎盘早剥等，其为妇产科严重并发症，是产科死亡的主要原因。�
围产期大出血可短时间大出血而致休克，危及孕妇生命。对此WTO提出了一系列方案措施，而我国也曾向世界宣布因产期大出血而死亡的孕妇人数要比90年代下降50%的目标，而我院即由1999~2004年5月的608例围产期大出血的孕妇由于应用全身麻醉技术而全部存活的实例与近5年在吉林地区因产期大出血而死亡的孕妇在其分娩过程中均未采用任何麻醉相对比，我们看到了全麻对围产后大出血期孕妇应激状态下提高生存率的研究的可行性和必要性。�
围产期大出血期是按WTO国际卫生组织规定围产医学概念从胚胎形成至产后1周与妊娠、分娩有关的内外出血总量≥500 ml者，与产后出血(Postpartum hemorrhage)不同，包括了异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、子宫弛缓出血、胎盘滞留、阴道静脉窦破裂出血、产道损伤等。围产期大出血是妇产科严重并发症，居我国产科死亡原因的首位，其发生率占妊娠分娩总数的7%~10%。围产期大出血预后随失血量、失血速度及产妇体质不同有关，若短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者可危及孕产妇生命。1990年全球产科质量调查中认为我国孕产妇病死率在部分地区居高不降。对此WTO专项提出了对产科出血防治等一系列方案及措施，中国政府曾向世界宣布，在每5年内，将产科出血引发孕产妇病死率与90年代以前相比下降50%目标，说明产科出血防治已引起全社会高度重视，并是产科研究的重要课题。随着麻醉技术不断更新和发展，在妇产科垂危患者抢救中更加发挥出重要的作用。本院自1999~2004年5年间共收治围产科大出血患者608例，应用全身麻醉技术救治患者全部存活，现将有关情况做如下报告：
1 资料与方法
1.1 一般资料 产妇年龄：20~36岁，平均28岁。异位妊娠212例，占发病总数34.9%。宫内妊娠前出血(前置胎盘13例，胎盘早剥8例，妊娠晚期阴道静窦破裂1例)计22例占患病总数的3.6%。宫内妊娠产后血(胎盘粘连26例，胎盘残留10例)。计36例占患病总数的5.9%。产道损伤(宫颈裂伤及宫颈糜烂面出血106例，阴道裂伤30例，产道血肿4例)计144例，占患病总数的23.7%。产后子宫弛缓出血94例，占发病总数31.9%。
1.2 出血诱因：
1.2.1 感染 212例异位妊娠取阴道分泌物检测支原体、衣原体阳性率占92%。
1.2.2 滥用宫缩剂 本文统计的产道操作，宫颈裂伤所发生出血者全部在分娩过程中使用缩宫素或米索前列醇，占100%。
1.3 出血量 按国家统一标准，出血总量≥500 ml。本课题研究病例中，出血量最少者1000 ml，最高者4600 ml。
1.4 出血统计方法 ①计血弯盘。②吸引器口袋。③血Hb每下降1 g按400 ml血量统计。④产前出血根据化验RBC+Hb值。
2 方法
2.1 建立绿色通道
2.1.1 电话通知麻醉医师进入产房 对急性大出血休克口才不易搬运搬动的状态下，麻醉师到产房就地抢救或急救车上抢救，多用便携式麻醉呼吸机。
2.1.2 危重急诊患者直推手术室，边做术前处置边做麻醉，边抢救用药。
2.1.3 开通大静脉通道，以有经验的护士用套管针穿刺开通2~3路静脉通道，输血输液，以保障有效血循环量及抢救用药。
2.2 用药选择
麻醉用药选择：根据不同情况进行选择用药。�
常用药物有：氯胺酮10 ml、异丙酚100 ml交替用药，维持麻醉状态。
2.3 做无创辅助呼吸。
2.4 气管内插管，对大出血≥1000 ml开放气道。
2.5 麻醉机选择
2.5.1 便携式呼吸机(简易呼吸机)德国产。装置：呼吸囊、给氧管、接头、面罩、压力锁定。�
主要功能：人工呼吸。
2.5.2 台式麻醉呼吸机 美国产 机名：欧美达 型号：Excel210�
主要功能：麻醉、人工呼吸、自动呼吸。
2.6 其他准备 ①吸引器、院内装置墙壁负压吸引器。②气管插管 ③静脉套管针。
2.7 妇产科专科处置 ①急性显性失血者立即用无菌纱布压迫止血。②套管针立即开通大静脉2~3条备输血输液。③麻醉生效后，针对不同出血原因进行相关处置。
3 结果�
全身麻醉下对围产科大出血608例患者抢救全部存活，抢救成功率达100%。
3.1 随机抽取吉林市9县(市)区国家围产期统计报表数字显示近5年吉林地区分娩总数为122653人，产科出血发生人数2554人，死于产科出血23人，产科出血病死率为9.4‰。
3.2 查阅死亡地点均为医院妇产科，调查医院妇产科抢救条件及设备时发现，孕产妇死亡地点均具备手术室、麻醉机、抢救设备、药品、输血、穿刺技术及中高级医资力量。
3.3 死亡资料中记载无论是手取胎盘或宫颈缝合，或产道裂伤缝合包括宫腔填纱条等操作均未采用过任何麻醉。随机抽取5例产科大出血死亡病例，在死亡前可查到的指标(血压、脉搏、失血量、血Hb值)等与试验组中同等指标，见表1。
3.4 再随机抽取1998年之前5年之内，本院发生4例围产科大出血死亡病倒，与近5年内围产科大出血零死亡相对照，差异有极其显著性，同等条件，同样技术力量，产生结果是完全不同的。直观结果即可表明差异有极其显著性。由于结果显而易见，故本文未做统计学分析处理。
4 讨论�
麻醉(ansthesia)一词源自希腊文(an negative aesthesia Sensation)即感觉失却，有150多年的历史，特别是近半个世纪的研究，麻醉一词已不单是消除疼痛，而且还含有保障患者安全，为手术创造良好条件和扩大到对某些异常病情，如产科镇痛，无痛操作等进行治疗，危重患者的病情况监测，抢救和复苏，疼痛治疗以及某些诊疗工作等均是相辅相成，不可分割的重要部分。本麻是通过麻醉药使神经系统中某些部位受到抑制的结果，麻药作用于神经系统，使周身都感到不痛，是抢救急、危、重症，确保安全有效，在最短时间内，最快捷的选择，符合产科大出血的抢救原则，查阅有关文献表明，T、P、R、Bp，在全身麻醉状态下，对急性大出血降低应激反应，见表2。�
发生急性大出血应激性表现出血压一时性升高，脉搏加快，短时间内体温即或降低，均是加快出血造成失血量增加的重要原因。�
而传统的抢救方法往往影响产科医生只顾局部，不顾全身，只着急止血操作，不顾及患者是在清醒状态下全身反应的痛苦，看到现象，忽略本质，孤军作战，不懂相辅相成。�
尤其需要提出关注是为了查找出血原因而不顾患者痛苦，反复多次进行重复的产道检查等，甚至于缝合、侧切等无任何麻醉。�
面对刚刚经过分娩创伤或宫外孕破裂所带来产妇痛苦未消之余，再忍受医源性检查，操作给产妇造成的痛苦刺激，产生的结果只能是产妇极端的不配合，往往得不到配合，不能有效止血，抢救时间延长，出血得不到控制，短时间内患者进入休克，导致死亡。�
本文608例围产科大出血救治成活，生存率达到100%，关键在于采用了镇痛、镇静、快速输液补液，为抢救围产期大出血提供了坚实的基础。�
其特点是：①全身麻醉使患者安静，从而消除恐惧，降低内耗，减少出血。②患者放松，有利于找出血点，有效止血。③全身麻醉下建立“三通”即气道通、静脉通、循环通畅是提高患者生存的重要保证。④实现微创无痛，医疗行为以人为本。⑤开辟了妇产科抢救围产科大出血期患者，提高患者生存率的新途径，填补了以往产科孤军作战的不足。⑥是加强对产科重症监护的重要标志。⑦提高生存质量，毋庸置疑，产科希恩综合征(Sheeham�syndrome)是产科大出血的患者脑垂体永久性坏死而发生闭经、生殖器官萎缩等去势反应，严重影响生存质量，试验组中无一例发生此症。⑧能够有效地防范并杜绝医疗纠纷的发生。⑨无需特殊条件，对医院妇产科现有的条件下可操作性强，均能实现。⑩有麻醉做保障，可随时根据治疗需要决定开腹或腹腔镜或阴道操作等。�
相信通过妇产科、麻醉科相辅相成的共同努力，创造条件避免围产科大出血出现孕产妇死亡，并因有麻醉科的作用，在产科抢救的医疗行为中呈现出现代文明与进步发展的新局面，该项目的应用与推广，将会产生巨大的经济效益和社会效益。
