甲状腺结节385例的诊疗体会

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【摘要】 目的：分析、总结甲状腺结节诊疗体会。方法：回顾总结2001-2013年于笔者所在医院就诊的385例甲状腺结节患者的临床资料。结果：349例为良性结节，36例为甲状腺癌，淋巴结转移5例。结论：重视术前针吸涂片细胞学检查和术中冰冻切片病理检查。术前术中误诊为良性甲状腺结节，仅行甲状腺患侧叶部分切除，术后确诊为分化型甲状腺癌，应尽早二次手术。

【关键词】 甲状腺结节； 甲状腺癌； 诊疗

中图分类号 R581 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）16-0107-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.16.060

甲状腺结节是普外科常见的一种疾病，良性结节占大部分，恶性结节占0.63%～23.5%[1]。术前术中判断甲状腺结节的性质，可更精确地选择治疗方法。现将2001-2013年笔者所在医院收治385例甲状腺结节患者的诊疗体会总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001-2013年笔者所在医院收治的甲状腺结节患者中随机抽查385例，其中男65例，女320例，年龄16～72岁，病程2周～15年。349例为良性结节，36例为甲状腺癌，淋巴结转移5例。

1.2 检查

术前385例患者均行甲状腺B超、甲状腺功能等检查。320例行针吸涂片细胞学检查，82例术中冰冻切片病理检查，术后标本均送病检。

1.3 治疗

349例良性结节行结节切除、患侧甲状腺腺叶或部分切除。术后根据甲状腺功能不用、短期或长期用左甲状腺素钠片。36例甲状腺癌，21例行患侧腺叶全切除+峡部切除+对侧腺叶次全切除，15例行甲状腺全切，其中5例加改良根治性颈淋巴结清扫。术前术中误诊为良性，术后确诊为恶性结节，二次手术2例。甲状腺癌术后均行内分泌治疗，18例术后到上级医院行放射性核素治疗。

2 结果

385例患者术后标本病理检查，349例为结节性甲状腺肿、甲状腺肿囊性变或甲状腺腺瘤。36例为甲状腺癌，其中乳头状癌27例，滤泡状腺癌7例，髓样癌2例。术前针吸涂片细胞学检查诊断为恶性结节21例，术中冰冻切片诊断为恶性结节13例。

3 讨论

3.1 诊断

甲状腺结节大多为良性病变，并存甲状腺癌并不少见。笔者总结有以下情况时应高度警惕是否有甲状腺癌：（1）甲状腺结节短期迅速增大，质地硬、活动度差者；（2）甲状腺结节伴有气管旁或颈动静脉旁淋巴结肿大者；（3）甲状腺核素显像功能低下、血供丰富者；（4）甲状腺素抑制治疗期间结节仍增大者。（5）术中可疑病灶，如被膜不完整、切面呈烂鱼肉状、灰白质地较脆、结节内致密钙化（因甲状腺恶性肿瘤的钙化发生率为37%～75.7%，微钙化发生率为5.5%～68%）。

针吸涂片细胞学检查阳性结果一般表示甲状腺恶性病变；阴性结果90%为良性，仍有10%可能为恶性，需作甲状腺核素扫描及甲状腺功能试验。

术中冰冻切片对滤泡性腺癌与滤泡性腺瘤的鉴别诊断仍有争议，另对乳头状腺癌的几种冰冻切片的特殊表现有时诊断较困难[2]。但甲状腺癌以乳头状癌最多（约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部），大多数的甲状腺癌是可以通过冰冻切片确诊的，文献[3]报道确诊率达90.4%。故提高术中冰冻切片检查的应用率十分必要。

3.2 治疗

对于甲状腺结节的治疗，若针吸涂片细胞学检查为良性，仍有10%可能为恶性，需进行甲状腺核素扫描及甲状腺功能试验[4]。若是冷结节，及甲状腺功能正常或减低，可给予左甲状腺素片治疗，以阻断促甲状腺素生成。3个月后复查，若结节增大，不管促甲状腺素受抑是否足够，均有手术指征。若结节变小或无变化，可仍给予左甲状腺素片治疗，3个月后再复查，如果总计6个月结节不变小，则有手术指征。对甲状腺可疑结节的手术，一般选择患侧叶和峡部切除，并作快速病理检查。结节位于峡部时，应活检证实两侧叶均为正常甲状腺组织。腺叶切除较部分切除后再作腺叶切除安全，再次手术易损伤甲状旁腺和喉返神经。腺叶部分切除或次全切除可增加癌细胞残留机会。

对于甲状腺癌的治疗，除未分化癌以外，手术是各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用放射性核素、内分泌及外放射等治疗。分化型甲状腺癌甲状腺的切除范围目前虽有分歧，但最小范围为腺叶切除已达共识。近年国内不少学者也接受甲状腺全切或近全切的观点，诊断明确的甲状腺癌，有以下任何一条指征者建议行甲状腺全切或近全切：（1）颈部有放射史；（2）已有远处转移；（3）双侧癌结节；（4）甲状腺外侵犯；（5）肿块直径大于4 cm；（6）不良病理类型：高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型；（7）双侧颈部多发淋巴结转移。仅对满足以下所有条件者建议行腺叶切除：（1）无颈部放射史；（2）无远处转移；（3）无甲状腺外侵犯；（4）无其他不良病理类型；（5）肿块直径小于1 cm。因良性病变行腺叶切除，术后病检证实为分化型甲状腺癌者，若切缘阴性、对侧正常、肿块直径小于1 cm，可观察；否则，需再行手术。手术是治疗髓样癌最有效手段，多主张甲状腺全切或近全切。颈淋巴结清扫的范围目前仍有分歧，但最小范围清扫，即中央区颈淋巴结清扫已基本达到共识。中央区颈淋巴结清扫既清扫了甲状腺癌最易转移的区域，又有助于临床分期、指导治疗、预测颈侧区淋巴结转移的可能性和减少再次手术的并发症。目前多不主张对临床淋巴结阴性病人作预防性颈淋巴结清扫。临床淋巴结阳性病人可选择根治性颈淋巴结清扫术、扩大根治性颈淋巴结清扫术及改良根治性颈淋巴结清扫术。主要依据器官受累程度和淋巴结转移范围定。无器官受累时一般选择改良根治性颈淋巴结清扫术，即指保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的Ⅱ～Ⅵ区颈淋巴结清扫。理想的手术方式应是依据每一位患者具体病况不同，充分评估淋巴结转移范围，行择区性颈淋巴结清扫术，即个体化手术原则[5-8]。放射性核素治疗：对分化型甲状腺癌患者，术后有残留甲状腺组织存在、其吸131I率>1%，甲状腺组织显像甲状腺床有残留甲状腺组织显影者，均应进行131I治疗。131I治疗包括清除甲状腺癌术后残留甲状腺组织和治疗甲状腺癌转移病灶。清除残留甲状腺组织可降低复发及转移的可能性；残留甲状腺组织完全清除后，由于TSH升高可促使转移灶摄碘能力增强，有利于131I显像发现及治疗转移灶。内分泌治疗：甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片或左甲状腺素，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。分化型甲状腺癌细胞均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌生长。一般剂量掌握在保持TSH低水平，但不引起甲亢。定期测定血浆T4和TSH，以此调整用药剂量。放射外照射治疗：主要用于未分化型甲状腺癌。

此次笔者还对另一种情况总结体会，术前术中误诊为甲状腺良性结节，仅行甲状腺患侧叶部分切除术，术后病检确诊为分化型甲状腺癌。有许多学者建议第二次手术选择在第一次术后1～3个月内。笔者认为第一次术后1～3个月，残余甲状腺和周围组织多有瘢痕粘连，解剖关系不甚清晰，增加了手术难度和意外损伤率，亦增加了肿瘤侵润和淋巴结转移率，尽早再次手术，可尽量减少以上弊端。

参考文献

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[3]邙建波，麦沛成.238例甲状腺癌诊治分析[J].河北医学，2010，9（2）：320-324.

[4]施秉银，赵媛.甲状腺细针抽吸细胞学检查及临床应用评价[J].中华内分泌代谢杂志，2011，20（2）：180-182.

[5]朱明炜，曹金铎.甲状腺结节的处理[J].现代肿瘤医学，2013，4（1）：194-195.

[6]施秉银.甲状腺结节和肿瘤的诊断、治疗与展望[J].中华内分泌代谢杂志，2012，19（2）：83-85.

[7]王巍，刘晓宇.甲状腺腺瘤19例外科手术治疗分析[J].中国医学创新，2013，10（2）：101-102.

[8]张伟胜，巍然，杜力晟.甲状腺结节534例回顾分析[J].中华内分泌代谢杂志， 2011，18（2）：363-364.

（收稿日期：2015-02-12） （编辑：程旭然）

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