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【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-6851（2014）10 1.摘要目的：探讨在外科体检和B超结节的检出率的对比和处理原则。方法：甲状腺的检查采用触摸加吞咽动作，反复进行检查，及与B超对比检查。结果：甲状腺结节B超检出率是触诊的6倍。结论：甲状腺的检查，通过外科体检相当一部分患者可由体检医生发现，但B超的检出率要远高于手法触诊
2.近年来，随着人民对健康意识的增强，越来越多的团体和个人进行健康体检。我院体检中心对2013年12月进行体检触诊和B超检查的393例进行分析。
3.总共393例，B超发现结节共约187人，触诊仅查出34人，男性109人，女性284人。
4. 甲状腺触诊 对健康体检者进行甲状腺触诊，检查按《诊断学》规范甲状腺触诊法。 触诊比视诊更能明确甲状腺的轮廓及病变的性质。触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。判断有无结节以及结节的大小，质地，活动度，有无压痛及颈部淋巴结肿大等。
5.B超检查方法：受检者取仰卧位，枕头置于肩部垫高颈部，使颈部尽量伸展，充分暴露颈前检查区。二维超声常规扫查，部分受检者做吞咽运动及向胸骨后方探测。测量甲状腺各径线，观察并记录甲状腺病灶的大小，数目，形状，内部回声及分布，边界，与周围组织分界等，并扫查周围淋巴结有无肿大。彩色多普勒血流显像观测肿块内部的血流分布情况。
7.讨论
8. 甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块称为甲状腺结节。通常认为甲状腺结节的患病率及良恶性与年龄，性别，地域，碘摄入量，放射线接触史等因素有关。
1）手法触诊甲状腺，结节的检出率与—.体检医生的经验，受检者的配合，颈部的胖瘦，结节大小（结节大于1.5—2.0厘米可扪及），结节在腺叶中所处的位置（甲状腺侧叶下方或背侧及位置较深的结节不易扪及）有关
2）手法触诊单发结节，B超检查多为多发结节。临床上的4/5的乳头状癌或滤泡状腺癌或2/3未分化癌均表现为单一结节。
3）手法触诊准确率尚不及B超检查，2008年版中国甲状腺疾病诊治指南指出，触诊发现甲状腺结节患病率为3%--7%，，而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达20%--70%。甲状腺彩超检查在甲状腺癌的早期诊断和筛查具有较大的优势，敏感度为63.55%，远远大于物理外科检查的10%--30%。。甲状腺结节的发生发现都有一个过程，如果在其尚处于微小状态时就能对其进行追踪观察或治疗，将大大降低各种并发症的危害。因此，将甲状腺彩超检查应用到健康体检中十分必要。
4）结节者常规行甲状腺功能检查有利于明确诊断
5）要重视甲状腺触诊在外科体检中的作用，尽管有学者对其可靠性有提出质疑，但更多学者认为诊断甲状腺结节时，病史和体格检查是重要环节；郝志华等认为，对体检人群触诊法仍是有效手段之一，甲状腺结节大于1厘米者，触诊检出率可超过50%。
结节多的原因分：
1、遗传因素：家族中有甲状腺结节患者的患甲状腺结节疾病的几率比普通人要高
2、压力的增大：随着人们生活压力的不断增大，女性容易发生内分泌的明显变化。导致女性朋友患甲状腺结节的几率是很高的，国内外文献报道，女性高比例原因与雌激素和17B雌二醇有关。本研究中，男女检出率比为1：2.6，较文献报道1：4.95差距缩小。
3与检测技术有关
甲状腺结节高发的原因，一部分可能与现在检测技术的发展有密切关系。以前体检做甲状腺检查时，多采取外科触诊的方式。甲状腺位置比较隐蔽，往往难以发现小的甲状腺结节，还与检测者的经验有关，所以结节的检出率也非常低。
4.碘过量
大量流行病学和临床研究表明碘缺乏或过量都会对人体健康造成危害，导致甲状腺结节发病率相对较高。如果吃碘过量，也会出现结节。台州地处沿海，市民长期进食大量含碘量高的海鲜，本身碘就不缺乏，加上平时饮食里添加的都是碘盐，可能会引起碘过量。具体分析，这可能与市民摄入碘的含量过多有关。
5.其他因素 国内有学者对我国体检人群常见疾病检出率进行研究发现在13种常见疾病的筛查中，脂肪肝及肥胖的检出率排在了第2，4位，说明部分代谢性疾病不仅是心脑血管疾病的重要危险因素，也是甲状腺结节患病的危险因素。
6）绝大部分的甲状腺结节都属于自然状态，即使发现了，也不需要任何治疗和处理。
7）甲状腺结节可见于哪些疾病
1.甲状腺炎2.单纯性甲状腺肿3.Graves病或TSH性甲亢4.甲状腺肿瘤5.其他情况
对于甲状腺结节的良恶性可以依靠手法触诊，B超，核素显像，细针穿刺细胞学检查和冰冻切片检查及术后常规病理检查和免疫组化检查。
甲状腺肿块--①质地硬②边界不清③表面不光滑④形态呈分叶状⑤活动度差，五条中有两条以上者，肿块恶性可能性为27.9%，若伴有颈部淋巴结肿大，说明已经有了转移的可能，恶性可能性达53.5% 目前研究结果显示，结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于lcm的结节中，恶性并不少见；与结节是否可触及无关；与结节是否合并囊性变无关。
B 超检查操作方便，对病人无损害，费用低廉，分辨率高，可反复检查等特点，已广泛应用于甲状腺肿物的检查，成为首选的甲状腺检查方式。它不仅可用于结节性质的判别，也可用于超声引导下甲状腺细针穿刺和细胞学（FNAc）检查，而且不仅可以清楚观察到甲状腺结节的形态，边缘，内部回声等二维表现，也可检出临床触诊和核扫描遗漏的微小病灶，对早期发现，治疗方案制定及提高预后均具有很重要的价值。检查报告应包括结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结情况。微小钙化，结节边缘不规则，结节内血流紊乱这3种情况会提示恶性，特异性高达80%以上，若有低回声结节，诊断恶性病变的敏感性则可高达87--93%。
核素显像-----甲状腺核素显像可显示甲状腺的位置，大小，形态，也可提供甲状腺结节的摄碘功能和血供情况。功能越低下，血供越丰富，恶性结节可能性越大。若核素显像显示为热结节，多为高功能腺瘤，可基本排除甲状腺癌。
细针穿刺细胞学检查 ----FNAC检查是鉴别结节良、恶性较可靠、较有价值的诊断方法。怀疑结节恶性变者均应进行FNAC检查。术前FNAC检查有助于术前明确癌症的细胞学类型，确定正确的手术方案。细针穿刺细胞学的方法简便、安全、快速，敏感性好，确诊率高，可信度强，且对病人近乎无创伤性，现已成为临床疾病的重要诊断学方法之一。1.一般不需特殊设备，易于开展。2.细针穿刺属于微创。3.涂片细胞新鲜，形态结构清晰，有利于镜下的准确识别和鉴别诊断。4.，可即时重复和多部位取材检查，并便于动态观察和疗效观察。5.对病变的良恶性确诊率高。6.应用范围广。7.吸出物为活组织，可用于其他的生物学实验、细胞培养、免疫学及分子生物学等检查。8.与病理组织学检查等诊断方法互为补充。
二、局限性 大量资料表明，有少数病例可能出现误诊，通常假阴性大于假阳性。主要原因与病变取材满意程度、制片是否得当和细胞学工作者的诊断水平等密切相关
术中冰冻切片病理检查：作为术前关键性诊断手段，对诊断甲状腺肿块的性质有重要作用，属于“金标准”，可以诊断肿物的性质，还可以诊断肿瘤的组织类型和转移情况，对甲状腺手术方式的选择具有关键性作用。
术后常规病理检查和免疫组化检查 可证实并修正针吸涂片细胞学检查和术中快速冰冻病理学检查的结果。
甲状腺结节的处理要点
1.临床观察和定期复查---
亚甲炎，慢性淋巴细胞性甲状腺炎，甲状腺良性肿瘤，多结节甲状腺肿内科保守治疗和观察，无需手术。对于FNAC确定的良性甲状腺结节的复查原则上为6—12个月后，复查的内容仍有争议；但公认的是查体和（或）TSH和B超。根据情况考虑FNAC，建议对复查时发现增大的甲状腺结节进行FNAC。
2.手术治疗 ①恶性肿瘤 1.甲状腺恶性结节的处理：绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时即己有远处转移存在，单纯手术难以达到治疗目的，故应选用综合治疗。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊，应采用化疗或放疗。
②有家族史及颈部放射治疗史，也属于高危人群③结节是良性，但有气道压迫症状④甲状腺结节单个但是很大，从内科保守治疗很难使结节变小或消失。⑤确定为高功能甲状腺腺瘤，功能旺盛活跃，若不及时手术，可发展为甲状腺机能亢进的则需手术治疗或放射性碘治疗。
3. 儿童和妊娠时甲状腺结节的处理：妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同；但妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131I治疗。FNAC检查可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。如果结节为恶性，在妊娠的3-6个月做手术较为安全，否则，应在产后择期进行。
儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人。因此，对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。
4其他治疗---甲状腺素的抑制治疗131I治疗，经皮穿刺乙醇注射治疗，激光热消融治疗
中医药治疗。
甲状腺结节的预防：
1.减少心理压力2.尽量减少颈部X线的照射3.高碘地区要防止碘摄入过量4.合理膳食，定期体检。
参考文献
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[2]体检人群中3036例甲状腺结节手术患者相关因素调查分析
[3]480例查体中B超和触诊对甲状腺结节检出率对比
[4]甲状腺肿块的诊断和处理思路
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