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【摘要】 目的探讨左半结肠癌肠梗阻急诊手术的治疗疗效。方法对38例左半结肠癌急性肠梗阻患者行急诊一期切除吻合术。结果38例左半结肠癌肠梗阻患者手术后,均无发生吻合口漏、腹腔感染等并发症,且无手术死亡病例。结论严格遵循手术适应证,充分做好围手术期处理,积极做好术前准备,手术过程中做好充分结肠灌洗,术后处理得当,一期切除吻合术的急诊手术治疗左半结肠癌并急性梗阻是安全可行的。
【关键词】 左半结肠癌 肠梗阻 急诊手术
【中图分类号】 R573【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)05(c)-0120-01
1资料与方法
1.1一般资料
我院2002年1月至2009年12月共收治左半结肠急性梗阻患者38例,男20例,女18例,年龄55～70岁,平均年龄为65.3岁。出现急性梗阻症状至手术时间15h～5d,其中肿瘤位于脾曲的有8例,降结肠的有10例,乙状结肠的有9例,直乙结肠交界11例,所有病例中无一例并发穿孔。临床表现:都有不同程度的腹胀、腹痛、呕吐、肛门停止排气、排便等肠梗阻症状。体征:腹部膨隆,腹部有压痛或伴有腹肌紧张,听诊可闻肠鸣音减弱或消失,及气过水声。腹部X线透视可见肠胀气,有液气平面。肿瘤分期:Dukes B期12例,Dukes C期15例,Dukes D期11例。
1.2方法
所有病例入院后均予禁食、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡,胃肠减压,预防性抗生素的应用,另外还要进行低压保留灌肠以充分做好围手术期处理。手术过程中应严格做好肠减压与肠道灌洗,找到肿瘤位置,确定能行一期切除吻合后,将要切除肠管近、远端的肠系膜进行钳夹、分离,切断肿瘤远、近端肠管。将无菌塑料袋套近端结肠,将结肠及小肠的内容物由近向远轻轻挤压,通过塑料袋排到手术台旁边术前备好的垃圾桶内。切除阑尾,经其残端插入气囊导尿管于盲肠内,双荷包固定好后,在回盲部回肠侧用无创肠钳夹闭肠腔,以免冲洗液进入回肠,从导尿管内快速注入生理盐水5000～9000mL灌洗结肠直至肠腔清洗液排出是清水为止。最后用0.5%甲硝唑+庆大霉素加入生理盐水中最后再灌洗2～3次,灌洗结束后拔出导尿管。荷包缝合阑尾残端,后将结肠内残余的冲洗液轻轻挤出,以确保结肠处于清洁、排空状态,修整肠管残端为吻合术做好准备。通过减压灌洗不仅能排除肠管内的粪便起到消毒作用,而且能使肠管的周径明显回缩,肠腔空虚无张力,血运改善,为下一步的吻合术做好充分准备,吻合时做到“上要空、口要正、下要通”,这样才能有效预防吻合口瘘的发生。然后是行结肠端端吻合术,术中应严格无菌操作,尽可能的避免腹腔感染的发生,吻合完毕后,用肠钳夹闭吻合口两侧,并将吻合口放置于水中,以检查吻合口是否会漏气,然后用大网膜将吻合口包裹,手术结束时常规放置双根肛门支撑管,进行手术后持续引流,这是一种操作简便且行之有效的方法。术后持续的肛管减压可减小肠腔压力,肠壁张力变小,达到改善肠壁血循环,且能起到使肠道得到充分的休息,黏膜组织得以充分修复、再生,改善局部病变的作用。待手术患者排便后再拔除引流管。
2结果
接受一期急诊、一期切除吻合急诊手术的38例左半结肠癌肠梗阻患者手术后,均无发生吻合口漏、腹腔感染等并发症,造瘘口均能在1周内达到一期愈合,所有病例均治愈出院,且无手术死亡病例,疗效满意。
3讨论
左半结肠癌并发肠梗阻是外科常见的急腹症之一,因该病病情较急,且严重,且左半结肠癌所致肠梗阻多以闭袢性肠梗阻的形式出现。很容易导致肠壁缺血、坏死及穿孔,甚至还会造成腹膜炎加重感染,因此除外患者不能耐受手术均应及早行手术治疗,目的是解除梗阻及尽量根治性切除肿瘤。左半结肠癌并发梗阻,其肠腔小,血运差,肠腔内贮存着含大量细菌的粪便,且发生肠梗阻后近远端口径差异较大,手术难度相当高,因此手术方式的选择,对治疗本病是很关键的,传统手术方式主张先进行梗阻近端肠段造口减压,再行病灶切除,这样的手术方式意味着患者要经受2次手术打击,不仅增加了肿瘤细胞在体内扩散几率,还给患者带来经济和精神负担,且影响其生活质量。而一期切除吻合术的风险较大,一旦出现吻合口漏,将出现带有大量毒素及细菌的粪便溢入腹腔的情况发生,这可导致严重的粪汁性腹膜炎,极易导致感染性休克,病死率较高,所以很多人愿意选择相对安全的分期手术,但近年来,随着医学水平的不断提高,在充分做好围手术期的准备,和术中充分结肠灌洗的应用还有术后TPN强力支持的条件下,行左半结肠癌并梗阻一期切除吻合术成功的报道的例子越来越多,其跟传统的手术方式相比,并发症及死亡率明显降低,已成为一个总趋势。
对左半结肠癌并发肠梗阻急诊手术治疗体会就是要做到“上要空、口要正、下要通、引流要过危险期”的原则。做到密切观察患者的生命征及围手术期患者整体情况的处理；术中彻底、有效的结肠减压清洗,力求做到无污染；保证吻合口畅通,无张力；术后要做好引流有效的减轻吻合口张力的措施。本研究38例左半结肠癌并发肠梗阻一期手术切除吻合术治疗均获成功,我们认为左半结肠癌肠梗阻急诊行一期手术切除吻合术是完全可行的,且疗效满意。
【收稿日期】 2011-02-11
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