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[摘要]目的：探讨微创穿刺引流术治疗急性外伤性颅内血肿的疗效。方法：对38例经CT确诊的急性外伤性颅内血肿患者进行微创穿刺引流术，观察治疗效果。结果：24小时后行微创穿刺引流术相对比较安全(100％)，预后较好，人院即行手术治疗者大部分(75％)有效，需要进一步严密观察病情变化，对于特重特急病人，经手术后有50％患者能暂时缓解病情，为进一步手术争取时间。结论：微创穿刺引流术简捷、方便、安全，能有效改善患者颅内高压情况，值得推广。
[关键词]急性；外伤性；颅内血肿；微创穿刺术
文章编号：1009-5519(2008)08-1156-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
外伤性颅内血肿的早期诊断和及时手术治疗是减少死亡和残疾的重要措施。我科自2004年7月～2007年6月，采用YL-I型一次性使用颅内血肿穿刺针行微刨穿刺引流术治疗急性外伤性颅内血肿38例，取得满意效果，现总结如下。
1 临床资料
本组共38例，其中男30例，女8例。年龄16～69岁，平均41.2岁。全部病例均有典型的头部外伤史。其中车祸伤26例，打击伤8例，坠落伤4例。有原发昏迷35例，头痛36例，呕吐28例，半侧肢体无力12例，癫痫发作4例。就诊时GCS评分13～15分12例，9～12分21例，5～8分5例。入院后首次颅脑CT检查无血肿或显示血肿＜30ml，经密切观察24小时后复查CT，出现血肿或血肿增大≥30ml者18例。本组有20例于伤后24小时内手术治疗，18例于伤后24～72小时之间手术治疗。
2 方法
2．1 手术方法：(1)本组全部病例均根据CT定位，利用立体定向技术，选取无重要血管及非功能区，易于接近血肿中心处为穿刺点。(2)在床边局麻下选用适当长度的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，安装于枪式电钻后进针。(3)于穿刺点旁边约0.5cm处进针，穿透头皮至颅骨外时移回至穿刺点继续进针，注意脑内及硬膜下血肿尽量于穿透颅骨时一并通过硬脑膜，避免形成硬膜外血肿。进入血肿中心后拔出钻芯。加密封帽，连接侧管。(4)先用20ml注射器轻缓抽吸血肿，切忌用力抽吸或试图抽尽所有血肿，防止引起再出血或继发出血，(5)用5ml注射器抽吸3～5ml生理盐水，经侧管用适当力度快速推注、缓慢回抽，重复2～3次，这样形成压力震荡使血肿中央部分破碎形成一个空洞，提供工作的空间。(6)退下盖帽插入针形血肿粉碎器，用冲洗液(生理盐水500ml+肝素12500U)加压推注喷射到血肿中，以冲刷、破碎半固态血肿，经引流管排出。冲洗时必须严格遵循“等量置换”或“出多于人”的原则川。(7)待冲洗液基本澄清后注入含尿激酶2～4万U的生理盐水2～4ml，夹闭4小时后开放引流，每日1～2次。如凝血块较硬，不易溶解，可于尿激酶溶液中加用肝素1.25万IU。如有新鲜出血，用生理盐水500ml加肾上腺素1～2mg反复冲洗，同时做术前准备，必要时开颅止血。(8)根据脑水肿情况适当应用小剂量脱水药物。(9)术后根据病情及时复查颅脑CT，当血肿绝大部分清除。占位效应消失，引流液清亮时拔针。
2．2 疗效判定：手术后能缓解颅内高压、占位效应，不需进一步手术或者能暂时缓解病情，为进一步手术争取时间为有效；手术后病情无明显好转需要进一步手术者为无效。
2．3 统计学方法：采用SPSS11.0统计软件。数据采用均数土标准差表示，采用t检验和x2检验。检验水准a=0.05。
3 结果
18例24小时后复查颅脑CT显示血肿量≥30ml者，行微创穿刺引流术后颅内高压、占位效应均好转。无再次开颅手术治疗，患者预后均较好；12例入院时颅脑CT显示血肿量≥30ml，且呼吸、血压等生命体征尚稳定者，立即行微创穿刺引流术，术后根据病情复查颅脑CT，9例血肿明显减少，占位效应减轻。未行开颅手术治疗，3例复查颅脑CT血肿无减小或者增大，后行开颅手术治疗，治疗成功比例(75％)明显低于24小时后手术者(100％)，P＜0.01；8例入院时检查颅脑CT显示血肿量≥30ml且合并呼吸节律浅、慢或停止等生命体征不稳定、不能进行手术者，立即行微创穿刺引流术，其中4例生命体征好转后行开颅手术治疗，4例无明显好转，脑死亡。
4 讨论
外伤性颅内血肿在颅脑损伤中占8％～10％，在重型颅脑损伤中占40％～50％，传统的骨�血肿清除术，创伤大，术前准备时间长，颅内血肿术后预后差。自1978年Bacldund等首次报告采用立体定向技术清除颅内血肿之后，此项技术得到了改进和广泛应用，早期主要用于治疗自发性脑出血特别是高血压脑出血，现应用于治疗外伤性颅内血肿，同样取得了很好的疗效。我们所用的YL-I型一次性使用颅内血肿穿刺针设计成针、钻一体化。血肿粉碎穿刺技术融穿刺、抽吸、冲洗、粉碎、液化、引流血肿、固定针体牢靠等多种功能为一体。可治疗各种颅内血肿。具有快捷、创伤轻、恢复快、费用低、疗程短等优点，适合基层医院开展。
本组病例结果显示：入院时颅脑CT检查无血肿或者血肿较小(＜30ml)，24小时后复查颅脑CT出现迟发血肿或者血肿量增大(≥30ml)，出血来源通常为骨折处硬膜剥离或板障出血，出血通常比较缓慢，适合穿刺治疗，本组病例有效率100％；入院时颅脑CT即显示大量出血或者入院后短时间内病情变化，复查颅脑CT显示血肿量增大(≥30ml)者，通常提示有比较大的血管损伤，出血比较快，单纯穿刺引流术有时不能彻底止血(本组病例发生率25％)，需要严密观察患者病情变化，并做好开颅手术准备，必要时开颅手术治疗；急性硬膜下血肿多合并脑挫裂伤，脑组织不同程度肿胀，即使血肿量不足30ml而有占位效应时，也可行穿刺治疗，因可引流出血肿和部分脑脊液，明显缓解颅内压力。联合使用脱水治疗，若无颅内继续大量出血，可使患者免于开颅手术。对于超早期大量血肿，通常有大血管或者动脉损伤，出血快，病情凶险，往往迅速危及生命，此时可充分发挥穿刺引流术方便，快捷优势，于CT后20分钟内即可进入颅内抽吸血肿，根据颅内压的压力容积曲线，在高颅压临界点时，放出少量颅内容物即可很大程度上级解颅内压，可以快速降低颅内压，从而为开颅手术赢得时间，明显改善预后。
