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【中图分类号】 R781.6+4 【文献标识码】 B 【文章编号】1185-1672( 2009)-04-0710-02 1 病历介绍
患者，女，56岁，既往糖尿病史6年。6天前于田间劳作后逐渐出现乏力、头痛、纳差、畏寒 、发热，体温升高至40℃。无鼻塞、流涕、咽痛，无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无腹胀、腹痛 、腹泻，无牙龈肿痛，无尿频、尿急、尿痛，大便正常。在外院住院6天，应用大量广谱抗 生素，体温不降，病情逐渐加重，遂转入我院。
体检：T:39.7℃P:110次/分 R:30次/分 BP:120/80mmHg 。患者轻度昏迷，颜面潮红，右 侧腋窝见一暗红色直径4mm大小皮肤溃疡，溃疡底部呈黄色，无分泌物，周围皮肤红肿，无 触痛，无波动感。右侧腋窝可触及两个肿大淋巴结，直径分别为1.5cm、0.5cm。口唇无 紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。听诊双肺呼吸音清。心律齐，二尖瓣及主动脉瓣第二 听诊区可闻及2/6级收缩期柔和吹风样杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。脑膜刺激征未引出 ，锥体束征阴性。
入院经过：患者入院时血糖32.6 mmol/L,血PH=7.1,尿KET 4+,PRO3+,血WBC8.4×10/L L%0.6 01 N%0.255,血沉33mm/h,HbA1c10.2%，血钾3.0mm/l,谷丙转氨酶254IU/L、谷草转氨酶375IU /L，心电图：心率84次/分，ST段及T波无明显改变。外斐氏反应阴性。初步诊断：①糖尿病 酮症酸中毒；②恙虫病。患者入院后应用胰岛素泵强化治疗控制血糖，5%NaHCO�3 100ml纠 正酸 中毒，补钾、补液纠正电解质紊乱，土霉素控制感染，同时给予营养支持治疗。患者酸中毒 2天后基本纠正，体温3天后恢复正常，10天后出院时肝肾功能基本正常，未再发热。胰岛素 调整为诺和灵30R 20u、14u分别于早晚餐前20分钟皮下注射，空腹血糖6.8mmol/L。
2 讨论
恙虫病（tsutsugamushi disease）亦称丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体所致的急性自 然疫源性传染病。临床上以发热、焦痂或溃疡、淋巴结肿大及皮疹为特征。我国主要见于浙 江、福建等省，北方内陆较少见。病原体从恙螨叮咬处侵入人体，先在局部繁殖，引起皮损 ，继而直接或经淋巴系统进入血循环，形成立克次体血症，在血管内皮细胞，和单核吞噬细 胞系统内生长繁殖，产生毒素，引起全身毒血症状和各脏器功能损害。被恙螨叮咬的局部皮 肤先有充血、水肿，形成小丘疹，继成水疱，然后坏死和出血，形成黑色痂皮，成为焦痂。 这是诊断恙虫病的重要体征。治疗首选氯霉素和四环素类抗生素。［1］
该患者为北方农村老年糖尿病患者，抵抗力较弱，为易感人群。由于该病在北方较为少见， 很多临床医师对该病认识不足，患者发热时大量应用广谱抗生素，及少应用氯霉素和四环素 类抗生素，从而延误了最佳治疗时机。糖尿病患者感染特别是伴有体温增高时，机体代谢率 增加，脂肪分解加速。糖尿病患者因胰岛素缺乏或胰岛素抵抗导致脂肪代谢不完全，产生大 量酮体。高热时机体水分丢失增加，血容量减少，导致肾上腺素分泌增多，血酮水平增高。 脱水得不到纠正，血糖及血酮体不能从肾脏有效排出，故血糖、血酮迅速增高。感染是一种 应激状态，能使胰高血糖素和皮质醇分泌明显增加，血糖增高。以上综合因素导致该患者并 发严重的酮症酸中毒和肝肾功能损害,由于该患者抢救及时，诊断明确，治疗恰当终康复出 院。该例患者的治疗经过提示，糖尿病患者当体温升高时，必须注意询问病史、系统查体， 明确诊断并采取有效的治疗措施，并及时注意补液、补充电解质及合理应用胰岛素，以防发 生酮症酸中毒。
参考文献
［1］彭文伟. 传染病学5版.北京：人民卫生出版社，2000，108-110
(收稿日期 2009-03-09)(编辑 岳 �)
