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【摘要】目的 观察股骨近端抗旋髓内钉（proximaI femoral nail anti-rotation，PFNA）治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 自2009年10月~2011年4月应用PFNA治疗的老年人股骨粗隆间骨折82例，观察其治疗效果及并发症。 结果 出院后失访5例，77例患者随访6-12个月左右，骨折全部愈合，愈合时间10周-3个月，按Harris髋关节功能评分，优52例，良18例，中6例，差1例，优良率90.9%。结论 PFNA内固定技术治疗治疗高龄股骨粗隆间骨折，手术操作简单，并发症发生率低，创伤小，疗效可靠，是目前针对股骨粗隆间骨折较理想的治疗方法。
【关键词】股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)；股骨粗隆间骨折；手术治疗；
【中图分类号】R681.8 【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0170-02
股骨粗隆间骨折是老年人常见髋部骨折，采用骨牵引等非手术治疗，常出现髋内翻、肢体短缩等后遗症，且因长期卧床容易发生坠积性肺炎、泌尿系统感染、静脉栓塞、褥疮等严重并发症。随着人们对生活质量要求的提高，以及骨科治疗方法的改进，内固定手术治疗股骨粗隆间骨折逐渐成为主流，尤其是近年股骨近端抗旋髓内钉（proximaI femoral nail anti-rotation，PFNA）应用以来，股骨粗隆间骨折的治疗效果得到进一步提高。
现总结我院2009年10月~2011年4月应用PFNA治疗的高龄股骨粗隆间骨折82例，报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料:本组82例，男38例，女44例；年龄72~94岁，平均79岁。左侧47例，右侧35例。按Evans分型，I 型15例，II型31例，IIIA型16例，IIIB型12例，IV型8例。合并症:高血压47例，冠心病54例，糖尿病8例，合并其他骨折2例。受伤至手术时间3~9 d，平均6d。
1. 2手术方法:患者置于骨科牵引手术床上，牵引闭合复位，C型臂X线机透视复位满意后，取股骨大转子上方3~5cm切口，用三棱锥自大转子尖内侧向股骨髓腔方向开口，插入导针，用弹性钻扩大转子入口，将安装在瞄准器手柄上的主钉插入股骨近端髓腔内，深度合适后调整前倾角，通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内拧入导针1枚，正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视下导针位于股骨颈正中，空心钻头沿导针钻孔，只钻透外侧皮质，沿导针方向打入螺旋刀片，在定位器引导下打入远端1枚锁钉，取下定位器，因切口小，损伤小，一般不用放置引流管。术后处理规范使用抗生素2天，预防性使用抗凝剂1周，配合抗骨质疏松用药治疗，麻醉过后即可坐起，术后第2天行关节活动肌肉锻炼，患者可进行扶拐下地练习行走，根据骨折类型和复位情况决定伤肢不负重或部分负重。出院后每月复诊1次X线片见骨痂生长良好，骨折线模糊即可判断为骨折临床愈合。
2结果
手术时间30~75min，平均50min，手术出血50~120ml。术后第2天开始患肢功能锻炼及下肢静脉泵治疗，4周后扶助行器下床，逐渐负重，骨折临床愈合后完全负重行走，不稳定骨折及严重骨质疏松者适当延迟下床负重时间。出院后失访5例，77例患者随访6~12个月左右，骨折全部愈合，愈合时间10周~3个月，按Harris髋关节功能评分［1］，优52例，良18例，中6例，差1例，优良率90.9%。术中股骨近端轻度劈裂3例，未作特殊处理；髋内翻2例；近端拉力及防旋钉切割股骨头1例。无术后断钉、股骨骨折、下肢深静脉血栓发生。
附图:
3讨论
PFNA是一种新型内固定系统，其特点在于头钉为螺旋刀片，通过外侧切口自动完成抗旋转锁定，只打开外侧皮质，不移除骨质即便是在骨质疏松非常严重的患者，仍可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力，螺旋刀片可以很顺畅地旋转，当打入螺旋刀片时不会发生股骨头和股骨颈分离及股骨头和股骨颈旋转，主钉具有6度外偏角，方便从大粗隆顶部插入；远端一锁定孔即可选择静态或动态锁定；尽可能长的尖端及凹槽设计，使PFNA插入方便并且避免了局部应力集中，即保持了AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强，可早期下地行走，又体现了BO和微创外科的精髓。适用于Evans分型的各型转子间骨折、对于转子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可选择加长型［2］。具体应注意以下几点：
（1）术前仔细阅片，了解骨折分型、髓腔大小，决定钉的长短、粗细；
（2）骨科牵引床复位时，牵引力适度，不可过牵，以免插入主钉时骨折端容易移位；
（3）因PFNA近端有6度外偏角，进钉应从大粗隆尖内侧0.5cm钻入，偏外容易导致大粗隆劈裂，偏内从梨状窝进入可引起骨折错位；
（4）打入导针后，应注意导针在轴位相的位置，定位准确后再打开外侧皮质，打入主钉，一旦打入主钉再行更改，由于股骨颈骨质破坏则影响稳定性；
（5）为了确保PFNA尾部顺利插入，转子部需扩大并且应从小到大，切忌使用暴力扩髓，以防转子劈裂；
3. 1 PFNA内固定疗效分析:高龄股骨粗隆间骨折，骨质疏松明显，骨质把持力弱，且常合并各种慢性内科疾病，手术耐受能力差，要求内固定既能满足早期功能锻炼需要又要减小创伤，缩短手术时间。目前临床上可选择内固定有动力髋螺钉(dynamic hip screw, DHS )、股骨近端髓内钉(proximal femoral nails, PFN )、动力髁螺钉(dynamic condyle screw,DCS)、解剖钢板等。其中又以DHS为代表的钉板系统及PFNA为目前治疗股骨粗隆间骨折的主流［3］。潘晓华等［4］临床研究显示PFNA治疗股骨粗隆间骨折在手术时间、出血量、术后并发症、术后髋关节功能等方面均明显优于DHS。PFNA治疗股骨粗隆间骨折符合生物力学要求及生物学固定的观念。生物学方面采用半闭合操作，无需显露骨折部，粉碎骨块无需解剖复位，符合微创手术原则，老年人易于耐受，对骨折端的血运破坏少，有利于骨折愈合及降低感染率［5］。生物力学方面PFNA为髓内固定系统，失去内侧支持不易发生髋内翻，与股骨头颈相连，靠近负重力线，能有效传递负荷，作用在骨折端的张应力和压应力相对减小，局部加压作用直接，固定可靠，允许早期功能锻炼及负重。
3. 2并发症分析
3. 2. 1髋内翻畸形:髋内翻是股骨粗隆间骨折常见并发症之一，本组发生髋内翻畸形2例。骨折的不稳定，尤其以小粗隆内侧骨皮质缺损是导致内固定失败的主要原因。术中对颈干角的恢复以及纠正股骨颈的旋转是防止髋内翻畸形的关键。粉碎性骨折及骨质疏松严重的患者术后或延迟负重。术后严格限制患者髋内收活动，亦可减少或减轻髋内翻畸形的发生。
3.2.2螺钉退出或切割股骨头:老年股骨粗隆间骨折为脆性骨折，近端螺钉在股骨头颈内把持力较差，尤其严重粉碎性骨折，PFNA难以达到理想的牢固固定，负重时螺钉有切割股骨头或脱出的可能。手术技术对预防非常重要。导针定位要准确，透视位置满意后.置入螺钉一次成功，避免更改钉道，导致螺钉固定不牢，本组病例有1例在术中螺钉改道导致术后近端螺钉退出；拉力螺钉应与股骨颈平行且靠近下皮质(股骨距内)，侧位与股骨颈平行且位于其中心，尖端达股骨软骨下约0.5cm，即坚硬的软骨下骨内，增强固定牢固程度。骨质疏松较重者，适当延迟下床及负重，辅助抗骨质疏松用药治疗，严密随访，定期复查X线片，有螺钉切出趋势者，即禁止下床负重，卧床待骨折愈合。
3. 2. 3术中股骨近端骨折:同样由于骨质疏松，PFNA内固定术中有发生粗隆间骨折加重及股骨近端骨质劈裂的危险，多为操作不当所致。PFNA的入钉点在大粗隆的顶点稍偏内为好，以顺应其外翻角度，位置不佳常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位，可致插入主钉困难，插钉前要充分扩髓，以利用手顺利插入髓内钉，避免锤击，以防发生粗隆间及股骨劈裂。如髓内钉插入困难，可改用直径较小的PFNA。如发生骨折，可用钢丝捆绑，必要时改用加长的股骨重建钉固定，劈裂严重的适当加用下肢皮牵引。本组发生3例术中股骨近端骨质劈裂，因劈裂较轻，未作特殊处理。
3. 2. 4下肢深静脉栓塞:与其他髋部骨折手术并发症一样，下肢深静脉栓塞的预防在PFNA内固定术后必需重视。本组病人术后第2天开始患肢CPM功能锻炼及下肢静脉泵治疗，常规使用低分子肝素钠，本组病例无一例发生下肢深静脉栓塞。
参考文献
［1］ 刘志雄，刘涛.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准［M］.北京:北京科学技术出版社，2005:268.
［2］乔荣勤，罗毅文，万雷，等．股骨近端复杂骨折的PFNA治疗［J］．中国骨与关节损伤杂志．2010，25(10)：908--909．
［3］曹磊，纪方．股骨粗隆间骨折治疗方法进展［J］．中国矫形外科杂志，2008，16(4)：276-278．
［4］潘晓华，肖德明，林博文，等.动力髋螺钉(DHS)和股骨近端髓内钉(PFN)治疗老年股骨转子间骨折的疗效分析［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6；785.
［5］蔡建国，高清远，谢兵．等．老年股骨粗隆间骨折的手术治疗［J］．中国骨与关节损伤杂志．2005，20(9)：701-702
