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[摘要] 目的：探讨外固定支架治疗胫腓骨多段开放性粉碎性骨折的方法。方法：32例胫腓骨多段开放性粉碎性骨折应用小切口、有限内固定、结合外固定支架治疗。结果：32例均达到解剖复位，随诊6个月～3年，效果满意，骨折愈合快，无骨折延迟愈合或不愈合发生。结论：外固定支架结合有限内固定是治疗胫腓骨开放性、多段粉碎性骨折的理想方法之一。
[关键词] 胫腓骨；外固定架；内固定
[中图分类号] R683.42[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2010）10（c）-148-02
在所有部位的开放性骨折中，小腿骨折所占比重最大；胫腓骨骨折在长管状骨骨折中是较为常见的一种，胫骨全长的内侧1/3面位于皮下，无肌肉组织保护，骨折易成为开放性，且污染常较严重，因此骨折后极易发生伤口感染、骨折延迟愈合或者不愈合[1]。本科2004年8月～2009年10月，对32例胫腓骨多段开放性、粉碎性骨折应用小切口、有限内固定、结合外固定架固定方法进行治疗，取得满意的疗效，现报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
本组32例患者，男24例，女8例，年龄17～60岁，平均38.5岁；致伤原因：车祸伤19例，高处坠落伤9例，行走扭伤或摔伤4例，开放性骨折30例，闭合骨折2例，手术时间伤后3～8 h，病情危重2例，经抢救生命处理并发症，病情稳定，局部软组织较好时，约2周后行手术治疗。
1.2 手术前准备
完善术前检查，处理并发症，术前应用抗生素，拍摄包括上、下关节X线片，选用合适的内固定及外固定器械。
1.3 术中处理
常规上止血带、清创、消毒，未开放骨折以小切口，开放性伤口适当扩创，充分清除变性失活组织，保留有血运组织，显露骨折端，尽量不剥离骨膜，清理骨折端，牵引肢体复位，定出进针点，分别于近、远端穿入两枚外固定螺钉，尽量远离骨折线3～8 cm，行骨折复位，助手维持骨折对位，观骨折端稳定情况，选用合适内固定，若横行，可不行内固定，而使用外固定杆加压增加稳定性，若斜行或粉碎性骨折，可用钢丝钻孔绑扎，或螺钉内固定，或用指骨微型钢板固定，应用多功能外固定架固定，创面污染较轻考虑自体骨植骨，一期闭合创面；3例患者有皮肤或软组织缺损，行植皮或皮瓣修复。术中清创时给予常规取样，行创面细菌培养及药敏实验，指导使用抗生素。
1.4 术后处理
加强抗生素应用，预防切口感染，中西医结合，活血化瘀治疗，一般不使用止血药物，抬高患肢以利于血液循环，加强下肢锻炼，拆线后可扶拐不负重行走；每4～6周门诊复查，拍摄X线片，了解骨折愈合情况。
2 结果
本组患者骨折均达到解剖复位，切口Ⅰ期愈合28例，2例因皮肤损伤严重，出现皮肤及部分肌肉坏死，经常规换药及抗感染治疗，皮瓣移植术后痊愈，2例因伤口感染，切口长期不愈合，取出内固定物后，伤口愈合，骨折临床愈合时间为6～14个月，平均8个月，骨折愈合后去除外固定架。
3 讨论
胫腓骨开放性粉碎性骨折近年来日益增多，治疗难度大。给医生治疗带了很大困难，治疗目的是使患者最大限度地恢复功能，由于高能量损伤，局部软组织挫伤严重，骨折移位大，大多呈粉碎性，大量骨块失去血液供应，形成死骨，因此术后容易出现感染及组织坏死，导致骨折延迟愈合或不愈合，伤口感染，导致创伤后骨髓炎的形成。治疗时间长、费用高，给患者带来了很大的痛苦，这就对医生要求很高，良好的复位，坚强的固定同时尽量保护局部血液供应，是治疗成功的基础[2]。
以往治疗胫腓骨开放性骨折方法较多，但均不理想。清创缝合，跟骨牵引治疗，患者不能下地活动，且骨折很难达到解剖复位，多引起关节僵硬、肌肉萎缩、下肢深静脉血栓形成，导致骨折病的发生；钢板内固定，手术损伤大，术中需要大量剥离骨膜，增加软组织损伤，进一步减少了骨折端的血液供应，易造成骨不愈合或骨坏死，增加软组织坏死概率；且在污染的伤口内放置金属内置物，易致细菌形成生物膜，不利于抗生素及自身抵抗力对之起作用，从而成为慢性感染；交锁髓内钉固定，虽然固定牢固但损伤骨内膜血运，尤其扩大髓腔内固定时，有可能导致感染沿骨髓腔扩散，容易出现感染，一旦出现感染需尽早取出内固定物，骨折失去有效内固定，需长时间外固定治疗，易造成关节僵硬，下肢静脉血拴形成[3]。
外固定架在治疗胫腓骨开放性粉碎性骨折方面有一定的优越性，有限切开，保证了骨折复位的可靠性，大多能达到解剖复位，即使达不到解剖复位，也可达到满意的功能复位，本组所有患者均达到解剖复位；由于不需要剥离骨折端的骨膜及软组织，有效地保存了骨折端的血液供应，为以后骨折愈合打下了坚实的基础；由于伤口内没有或者有极少的内固定物，即使清创术后切口感染，处理也极为方便，如果清创彻底，可以避免伤口感染的发生；本组32例患者，28例伤口达到一期愈合，无感染发生，也避免了骨髓炎的形成；外固定架结合有限内固定，增加了骨折端的稳定性，内、外固定形成一个稳定的环形结构，更符合生物力学，使固定更牢固骨折更稳定，不易出现骨折短缩或成角，同时也避免应力集中得发生。内外固定结合应用增加了骨折的稳定，减少了外固定架的松动和钉孔感染，增加了骨折愈合的成功率[4]。由于小切口有限内固定较局限，可以避免二次手术给患者带来的痛苦，如若创面污染严重，清创难以充分，伤口应考虑二期闭合。外固定架固定不要求超关节固定，有利于早期功能锻炼，防止长时间固定所导致的膝关节强直等并发症发生。
[参考文献]
[1]张伯松,王军强,王满宜,等.开放性骨折的治疗[J].中华骨科杂志,2002,22(1):53.
[2]王韬,徐建广,沈继,等.胫腓骨多段骨折的手术治疗选择[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(19):638.
[3]彭国栋,林勇,张云飞.手法复位外固定架固定治疗胫腓骨骨折46例[J].中国骨伤,2003,16(12):743.
[4]王树海,付国权,王刚,等.小切口有限内固定结合外固定架的治疗胫腓骨折[J].中国骨伤,2006,19(11):679.
（收稿日期：2010-09-06）
