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[摘要] 目的：探讨闭合复位空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折的疗效。方法：选择2004年6月～2009年6月采用闭合复位空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折32例。GardenⅠ 2例，Garden Ⅱ 16例，Garden Ⅲ 13例，Garden Ⅳ 1例。受伤至手术时间为1～7 d，平均3 d。结果：所有患者均得到随访，随访时间平均为35个月。31例骨折愈合，其中有7例（22.6%）后期发生股骨头无菌性坏死；1例（3.1%）骨折不愈合。骨折愈合时间平均为5.4个月。无感染发生。结论：闭合复位空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折是一种损伤小，且固定可靠的治疗方法。
[关键词] 股骨颈骨折；骨折内固定术；空心加压螺钉；体会
[中图分类号] R683.42 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）08（b）-040-02
Experience of closed reset AO hollow pressurized screws care of elderly femoral neck fracture
YANG Shengwen
Traffic Hospital of Hunan Province, Changsha 410005, China
[Abstract] Objective: To explore the hollow compression screw closed reduction fixation of the treatment of senile femoral neck fracture effects. Methods: Selected June 2004 to June 2009, adopt closed reset hollow pressurized screws internal fixation for femoral neck fracture 32 cases. Garden Ⅰin 2 cases, Garden Ⅱin 16 cases, Garden Ⅲ in 13 cases, Garden Ⅳ in 1 case. Injury to operation time 1 to 7 days, in average of 3 days. Results: All cases were got follow-up, follow-up time an average of 35 months. 31 cases of fracture healing, including 7 cases (22.6%) occur late aseptic necrosis of the femoral; 1 cases (3.1%) of fracture nonunion. Fracture healing time an average of 5.4 months. Without infection occured. Conclusion: Closed reset hollow pressurized screws internal fixation for femoral neck bone fold is a little injury, and fixed reliable treatments.
[Key words] Aged femoral neck fracture; Fracture fixation; Hollow compression screw; Experience
股骨颈骨折是种常见的、多发于老年的骨折。以50～70岁居多。常并发不愈合和骰骨头坏死。以往对于老年人的股骨近端骨折多采用非手术治疗，治疗周期长，需长期卧床，并发症多;随着医学的进步和发展，老年人的股骨近端骨折的治疗已被积极、主动的手术治疗所取代。而股骨颈骨折的最佳治疗方法是手法复位内固定，只要有满意复位，大多数内固定方法均可获得80%～90%的愈合率[1]。据报道，65岁以上的股骨颈骨折保守治疗者，仅25%可恢复功能，而手术治疗者，80%以上功能恢复满意[2]。故现在临床已形成共识：没有一个股骨颈骨折的患者不需要手术，除非患者已濒死或有晚期的心血管系统、呼吸系统及代谢系统疾患[3]。基于此，本科2004年6月～2009年6月对32例股骨颈骨折的患者，采用闭合复位多枚空心加压螺钉内固定的方法治疗，获得了较为满意的疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例，男11例，女21例；年龄55～82岁。均为新鲜骨折，骨折类型Garden Ⅰ5例，Garden Ⅱ 16例，Garden Ⅲ 10例，Garden Ⅳ 1例。囊外骨折21例，囊内骨折11例，受伤至手术时间为1～7 d，平均3 d。
1.2 手术方法
所有患者均采用闭合复位，空心加压螺钉内固定技术。患者在连续硬脊膜外麻醉下，硬膜外麻醉后，保持患肢外展30°，内旋20°，有移位者对抗牵引复位，观察掌跟试验，再 C型臂透视证实复位情况，闭合复位要尽量达到Garden对线指数要求：即在正位X线片上，股骨头内侧骨小梁的中心轴线与股骨干内侧皮质形成的角度不小于160°，不大于180°；在侧位片上，对线指数是股骨颈直线为180°，正常的指数应在20°之内[4]。复位满意后，消毒铺巾。在股骨大粗隆下1.5～2.0 cm处，做一长约1.0 cm的纵切口，切开皮肤及阔筋膜，平行于股骨颈轴线钻入第1枚导针。透视位置正确后，平行于第1枚导针呈正三角形或倒三角形再钻入2枚导针，导针深度为股骨头软骨下5 mm。再次透视证实导针位置满意后，分别测深、钻孔、攻丝，逐一拧入相应长度空心螺钉，使螺钉尖端位于股骨头下0.5 cm，螺纹要通过骨折线。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素，伤口无感染。出现肺部感染2例，泌尿系感染1例，经治疗后控制。患肢采用外展木底鞋固定，不准盘腿而坐。术后第3天用双手撑起上半身，逐渐练习坐起，乘轮椅活动，2～3个月扶双拐下地活动，经摄片证实骨折愈合，股骨头血运正常后，才负重行走。在骨折愈合前禁止负重。31例平均住院时间为18 d。
2 结果
所有患者均得到随访，随访时间为 12～60个月，平均35个月。骨折愈合31例，其中有7例后期发生股骨头无菌性坏死，占22.6%；不愈合1例，占3.1%。骨折愈合时间为2.5～10.5个月，平均为5.4个月。按Harris评分标准：优24例，可3例，差4例，优良率为87%。
3 讨论
3.1 关于手术时期
早期治疗，有利于尽快恢复骨折后扭曲的血管，受压或痉挛。另一方面是老年人常伴有心血管及脑血管后遗症等老年性疾病，卧床时间长易产生种并发症而危及生命，为了提高患者的生存质量方便护理，减少各类并发症。所以有学者主张，股骨颈骨折应属急症手术（36 h以内），最迟不超过2周[1]。国外也证实：髋部骨折如果在24 h内没有进行手术治疗，患者的死亡率要升高[5]。近来，王晓伟等[6]学者认为早期手术者（入院2 d内手术者）住院时间，住院期间并发症，及术后6个月内独立生活能力均较晚期手术者佳。笔者认为应尽早得到复位固定，促进骨折愈合。笔者还认为术后床上活动利大于弊。
3.2 空心螺钉治疗股骨颈骨折的优点
①空心螺钉的中空结构便于手术操作，螺钉可套在导针上轻松地拧入，不会走错方向，也不会在拧入过程中出现骨折断端的移位；再则空心螺钉在早期能使股骨颈内压力降低，避免骨内高压；后期又能诱导骨的生长和爬行，对股骨头有一定的支撑作用[7]。②对骨折端加压作用明显，使其骨折间隙极为微小。由此通过哈佛系统方式直接愈合。从而迅速恢复血液循环，有效防止股骨头缺血性坏死。③中空加压螺钉旋入断端，故不易引起骨折端分离。同时，由于宽螺纹的拉力作用，螺钉不易引起松动、滑出。④具有抗旋转作用，并对压力有较强支撑及强大的抗张力作用，从而有效地防止髋内翻畸形。⑤可早期进行功能锻炼，减少并发症的发生。同时还具有适应证范围广、操作简单、手术时间短、患者痛苦小、价格便宜等优点。
3.3 空心螺钉的使用数量及排列方式
目前国际、国内大多数均提倡使用3枚螺钉，且以正三角形或倒三角形排列固定。倒三角形的排列方式在股骨颈张力侧的固定强度力量得到加强，符合生物力学原理，但笔者者认为对每一个患者要具体分析，没有必要对每个患者都要做3枚螺钉三角形固定。对于年龄偏大，一般情况欠佳的患者，只需满足一般日常生活；骨折比较稳定的GardenⅠ和GardenⅡ的患者只要有2枚螺钉平行固定就能起到较好的持续加压和抗旋转的作用，并且2枚螺钉在股骨颈内所占的横截面比较小，对股骨颈的损伤比3枚要小的多，王立新等[8]也认为2枚螺钉固定具有静力性和动力性加压作用，有创伤较小、手术时间短、出血量少等特点，有利于股骨头血供的改善和重建。笔者使用2枚螺钉固定治疗5例，骨折均Ⅰ期愈合。笔者认为只要在骨折愈合前避免负重，对骨折的愈合无明显的不利影响。
3.4 术后并发骨折不愈合及骰骨头坏死问题
相较于人工关节置换，空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折有可能并发骨折不愈合及骰骨头坏死问题，各家报道不一。可即便出现不愈合病例日后需手术处理亦仅5%~10%，即始发生股骨头坏死亦仅此1/3病例需手术治疗[1]。本组病例中有7例后期发生股骨头无菌性坏死，占22.6%；不愈合1例。经2年随访，5例虽然X线有改变，但患者日常生活无碍，仅长距离行走时有疼痛。患者无进一步治疗欲望。3例症状较重者行人工髋关节置换术。
3.5 空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折的社会意义
随着人类预期寿命的延长和老年社会的到来，绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症发生率的增加，都会导致股骨近端骨折发生率的增加，势必会给患者的生活质量带来不良的影响，同时给家庭、社会带来沉重的经济负担。闭合复位加空心加压螺钉内固定手术简单，只要有移动X线机，因地制宜，即可手术。如此，在广大的基层医院都可不受限制的开展，对渐渐步入老年社会日渐增多的老年股骨颈骨折患者可减少长期卧床所带来的众多的并发症，而此类患者最终多死于这些并发症。笔者接触近10例未能行手术治疗的患者，无一不死于卧床后的并发症。同时，行手术治疗，患者早期活动，减轻了整个家庭长期看护的压力，有促于家庭乃至社会的和谐。
总之，笔者的临床体会是：闭合复位加空心加压螺钉内固定是治疗股骨颈骨折一种损伤性小，手术时间短，操作不复杂，且固定可靠，并发症少，特别是广大基层医院一种理想的手术方法。
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（收稿日期：2011-05-10）
