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[摘要] 目的：分析重型颅脑损伤术中急性脑膨出发生的原因和相应的防治对策。方法：回顾分析本院2005年1月～2010年6月重型颅脑损伤患者术中发生急性脑膨出的60例患者的临床资料，总结其成因及防治对策。结果：60例患者中死亡37例，死亡率为61.7%，重残8例，中残9例，良好6例。结论：急性弥漫性脑肿胀、迟发性颅内血肿、广泛性挫裂伤是术中急性脑膨出的主要原因。术中根据不同的原因采取相应的防治措施，可以降低急性脑膨出的发生，减轻其对脑组织的损害。
[关键词] 重型颅脑损伤；急性脑膨出；防治；临床分析
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）08（b）-044-02
Clinical analysis of acute encephalocele during the SCCI surgery
ZHONG Sanbao, SONG Junjie, LONG Wei
Department of Neurosurgery, Central Hospital of Hengyang City, Hunan Province, Hengyang 421001, China
[Abstract] Objective: To analyze the patients with acute severe head injury causes brain swelling occurred and the corresponding countermeasures. Methods: Retrospectived analyze of the patients with severe traumatic brain injury patients with acute brain swelling occurred in 60 patients with clinical data from January 2005 to June 2010 in our hospital, measured summary its causes and countermeasures. Results: In the 60 patients, 37 cases were died, the mortality rate was 61.7%, severe disability in 8 cases, the residual in 9 cases, good in 6 cases. Conclusion: Acute diffuse brain swelling, delay intracranial hematoma, contusion extensive surgery in acute brain swelling is the main reason. Depending on the reason for surgery to take appropriate preventive measures can reduce the incidence of acute brain swelling, reducing its impact on brain tissue damage.
[Key words] SCCI; Acute encephalocele; Prevention and control; Clinical analysis
术中急性脑膨出是重型颅脑损伤患者开颅术中较常见的问题，处理棘手，其愈后差。总结本科2005年1月～2010年6月间重型颅脑损伤手术中发性急性脑膨出的60例患者，分析其原因及防治体会，现介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者60例，男39例，女21例；年龄13～69岁，平均41.5岁。受伤原因：车祸40例，坠落伤14例，打击伤6例。均为直接损伤，其中，减速性损伤37例，加速性损伤17例，旋转性损伤6例。
1.2 意识状况及瞳孔变化
伤后均有不同程度意识改变，GCS评分：＜5分 7例，5～8分 39例，9～10分 14例。瞳孔变化：双侧瞳孔散大、光反射消失15例，单侧瞳孔散大27例，无瞳孔散大18例。
1.3 影像学表现
所有患者手术前均进行头颅CT检查，提示有急性硬脱下血肿、脑挫裂伤、外伤性脑肿胀。中线结构移位大于10 mm 42例，环池、鞍上池消失51例。
1.4 治疗
①手术方式：全部患者首次均采用标准去大骨瓣开颅减压术式，15例对侧颅内迟发性血肿患者另再行相应的开颅术。②手术时间：伤后6 h内29例；伤后6～12 h者25例；伤后12～24 h者6例。
2 结果
2.1 治疗效果
恢复良好6例，中残9例，重残8例，死亡37例，死亡率为61.7%。按GCS评分分类：＜5分（7例）死亡6例，重残1例；5～8分（39例）死亡29例，重残5例，中残4例，良好1例；9～10分（14例）死亡2例，重残2例，中残5例，恢复良好5例。
2.2 脑膨出病因分析
①双侧大脑半球急性弥漫性脑肿胀31例；②迟发性颅内血肿16例，其中对侧硬膜外血肿10例，同侧脑内血肿１例，对侧脑内及硬膜下血肿5例；③单纯广泛脑挫裂伤并颅内多发性血肿，严重脑水肿13例。
3 讨论
急性弥漫性脑肿胀是术中急性脑膨出的主要原因，本组占５1.7%。其发生机制一致认为是外伤后急性脑血管扩张，外力（尤其是旋转性外力产生的剪应力）使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢损害，导致脑血管自动调节功能丧失。如果颅内压突然大幅降低，血管内外压力差增大，引起脑血管扩张，脑组织弥漫性充血，诱发或加重脑肿胀，导致急性脑膨出[1]。本组因急性弥漫脑肿胀导致脑膨出的31例中，有24例采用了标准去大骨瓣，一次性全部剪开硬脑膜血肿清除快速减压术。术中采用阶梯样减压、过度通气[2]、加强脱水、控制血压等方法可防治脑肿胀。只有在上述方法无效时，才可考虑行脑叶部分切除内减压。对于术前脑挫裂伤不严重，无大的颅内血肿，主要表现为脑肿胀拟行单纯去大骨瓣减压的患者，在剪开硬脑膜前，安置好引流管，剪开硬脑膜后，迅速缝合头皮，控制颅内压，防止恶性脑膨出发生。急性弥漫性脑肿胀救治比较复杂，死亡率高。术前应全面评估病情，明确脑肿胀的轻重以及急性脑膨出发生的可能性及程度。对于脑肿胀严重的患者，决不可轻易开颅，因为开颅后不但解决不了问题，反而发生恶性脑膨出，将加速患者死亡[3]。
迟发性颅内血肿是术中急性脑膨出另一重要原因。本组发生率为26.7%。以减速性损伤较多，多发生在着力部位。因为减速性损伤中，首次手术清除的多为对冲部位的硬脑膜下或脑内血肿，当首发血肿清除后，压力堵塞效应突然减轻或消除，原已破损的血管或板间迅速出血，形成迟发性血肿[4]，导致术中脑膨出。对于术前CT检查显示非手术区有挫裂伤散在的出血点、小血肿或有明显骨折跨越硬脑膜动脉、静脉窦走行区的患者，术中要始终注意观察颅内压的波动，如颅内压先降而后逐步升高，或见脑组织逐步从骨窗处膨出，对脱水剂和过度换气无反应，应高度注意迟发性血肿形成的可能。应及时给予探查可疑出血部位，必要时急诊复查CT。明确迟发性血肿后应先处理血肿，后处理脑膨出。切忌盲目切除脑组织或强行关颅结束手术，因为该类患者只要及时处理迟发性血肿，其预后较好。
广泛脑挫裂伤因大面积散在脑内血肿、脑水肿和（或）合并脑肿胀亦可导致术中脑膨出。术前应充分估计去骨瓣减压的范围，必要时应作双侧开颅的准备。术中应控制性减压，分次剪开硬脑膜，逐步清除颅内血肿及失活脑组织，以获得逐步降低的颅内压和稳定的脑灌注压。反之如快速减压，造成脑组织移位，而脑组织移位又会拉断血管，加重出血，形成恶性循环。控制性减压可以通过避免或减缓迟发血肿的发生，减少血管内皮损伤和减轻再灌注损害达到控制或缓解术中急性脑膨出和术后脑梗死的发生[5]，改善预后。
重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出的死亡率高[6-7]，笔者认为术前对术中发生脑膨出的正确评估、积极的术前准备、采用控制性减压、过度通气以及对已发生的急性脑膨出积极寻找原因，及时有效的处理能够降低脑膨出的发生和减轻脑膨出程度，改善患者预后。
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（收稿日期：2011-06-29）
