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摘要：目的 运用AF系统经椎弓根治疗不稳定胸腰椎骨折并观察分析临床效果。方法 采用AF系统治疗28例胸腰椎不稳定骨折，随访总结手术疗效。结果 随访6~24个月，疗效满意。结论
AF系统是治疗不稳定鹏椎骨折较好方法，具体操作简单，固定牢靠，调整方便，椎体前缘高度恢复理想，Cobbs角矫形充分的优点，手术时间也相应缩短，是值得推广应用的一种方法。�
关键词 胸腰椎崩折 不稳定 AF系统
AF系统是由RF系统演奕变来的钉棒类椎弓根内固定器械。脊柱骨折以及胸腰椎骨折最为常用，且常合并由不同程度的脊髓损伤，且治疗目的是直接，间接的椎管减压，恢复和维持脊柱的稳定性，利用早期活动和神经康复治疗。目前治疗胸腰椎骨折的方法较多，内固定技术及新型内固定器械不断问世［1］，而AF系统与其它椎弓根内固定器械相比，具有结构简单，操作简便，调整方便，复位良好，固定安全，牢靠，椎体前缘高度恢复理想，Cobb｀s角矫形充分的优点［2］。我科自2002年8月以来，采用AF治疗不稳定鹏腰椎崩折28例，效果满意，现总结报告如下：�
1 临床资料�
1.1 一般资料 本组28例，男性22例，女性6例，年龄20~45岁，平均32.5岁。受伤原因：井下煤石砸伤15例，坠落伤13例，骨折类型：爆裂骨折13例，骨折并脱位15例。损伤节段：T12八例，T12L1两例，L1L21例，L113例，L2一例，L31例，L42例。手术适应症：①胸腰椎骨折合并完全或不完全截瘫；②CT或MRI示椎管狭窄，脊髓受压；③椎体压缩超过1/2或成角畸形大于30度，骨折伴小关节脱产位，明显失稳。按Frankle标准分级：A4例，B无，C8例，D10例，E6例。20例均在全麻下手术，与伤后24小时内手术27例，10天内手术1例，其中使用国产不锈钢AF16例，钛合金AF12例。�
1.2 治疗方法 采用俯卧位全麻的方法，以伤髓为中心做后正中切口，常规显露，包括伤髓上下相邻的两个椎板，双侧关节突及横突根部。常规椎弓根定位方法。以L1为例，与T12及L2双侧椎弓根处分别置入4枚AF螺钉达椎体，深度40~45mm，进钉点大多数以横突平分线和过小关节间隙垂线的交点作为定位点，术中C型臂监测进钉点及角度，术台上脊柱过伸间接复位，视椎管内骨块突入情况行单侧或双侧椎板减压，椎管控查［3］，组装AF系统紧因螺帽，即可矫正后突角，调节镙纺套筒撑开或压缩AF棒，恢复椎体高度，于棘突根部和小关节间植骨，最后安装横向连接装置。术后负压引流2~3天，抗生素预防感染10~14天。�
1.3 治疗效果 28例切口均一期愈合无感染，术后均摄X片复查，28例椎体序列正常，矢状面Cobb｀s角矫正到2~5度，平均3~6度，椎体前缘高度恢复了96%。术后随访6~26个月，神经恢复Frankel分级A级1例恢复到C级，8例C级，10例D级恢复均达到E级，E级3例未出现加重，所有病例无脊柱不稳，无Cobb｀角丧失及断钉脱钉现象。�
2 讨 论�
2.1 经维弓根内固定系统是脊柱外科发展的有一新的里程碑［4］。AF系统是邹得威等在RF系统的基础上研制成功的新型经椎弓根内固定系统，该系统舍弃了Dick器械为三维空间调整而设计的万向关节复杂结构，成为虽无万向关节，但三维空间仍可调整的固定系统.内固定螺钉经椎弓根进入椎体可以控制脊柱的三柱而提供坚强内固定，传统Harrington、Luque器械与椎体不直接接触，而与椎板呈点式接触，内固定作用依赖于软组织的完整性，故达不到三维固定。AF系统及Dick、RF等属短节段椎弓根内固定器械，其优点是手术创伤小，暴露的范围比Harrington Luque至少少两个椎体节段，出血少，除固定损伤椎体邻近2个椎体以外其余椎体因无固定因素影响，故能保持政党的活动度，不易发生平背综合症，最大限度的保留了椎体的活动范围。AF系统的设计合理，操作简单，固定精确可靠，三维空间调解广泛，矫正脊柱畸形，恢复压缩椎体高度，恢复脊柱正常力线及椎管管径，这一点AF系统有良好的矫正功能。�
2.2 AF系统固定精确、稳定，复位良好，减压彻底，适宜用于①胸腰椎骨折合并完全或不完全截瘫；②CT或MRI示椎管狭窄、脊髓受压；③椎体压缩超过1/2或成角畸形大于30，骨折伴小关节脱位，明显失稳。T10以上AF系统一般不适宜，胸腰椎骨折由于生理后
凸和前凸的不同，为更好维持生理弧度一般胸椎骨折选择6°角AF钉，腰椎骨折选择12°角AF钉。�
2.3 手术原则上越早越好，由于骨折脊柱不稳定，易造成继发性脊髓神经损伤，同时血肿机化，瘢痕组织粘连造成骨折难以复位，甚至医源性损伤，故认为无脊髓损伤的病人一般情况许可下手术时机最多不超过7~9天，有脊髓神经损伤者病人一般情况许可的情况下，不超过24小时为宜，最好6小时内手术［5］，L4、L5椎体骨折见于身体较高青壮年病人，为防止AF双向撑开过大抗弯能力下降，影响复位效果，应选择较长的AF钉。�
2.4 病椎及椎弓根螺钉进针点方向的定位情况［6］，不少学者主张术中C型臂监视系统定位、计算机辅助定位技术以及诱发电位来监测椎弓根螺钉置入位置方面，虽然准确，但手术时间操作时间长，有时因过分依赖出现不必要的差错，反复钻孔破坏了进针点的骨质，而无法使用AF系统或易脱钉等。在基层医院中我们主要术前认真阅读分析胸腰椎X片和CT片，准确定位第12肋、L3横突、腰骶关节等骨性标志与病椎的关系等，尤其注意胸腰椎的变异现象，我们采用这种方法定位，无一例病椎及进针点方向定位错误，进针点的确定注意同一椎体两侧的椎弓根螺钉必须在同一水平线上，防止受力不均匀而断钉，进针方向向后中线倾斜10~15°，且越下位椎体倾斜度越大，并于固定椎椎板平行，利于骨折复位，以防止椎弓根螺钉穿出椎体外或穿入椎管内。进针深度一般腰椎3.5~4.5cm，胸椎2.5~3.5cm,防止过深损伤胸腹 腔内脏器及血管过浅影响固定强度易脱钉，钻孔后用1.5cm克氏针尾探查孔四壁是否为骨性，以验正钻孔是否在椎体内。�
2.5 植骨融合问题 坚强内固定有利于重建脊柱的稳定性，但内固定的矫形与固定只是暂时性的，永久性稳定要靠自身融合，所以术后损伤节段作植骨是避免术后并发腰背痛、神经病状出现、矫正度丢失、畸形加大、内固定折断、松脱等有效措施，而AF系统结构简单，占位小，因此植骨床充分利于植骨。�
综上所术，AF系统简单，调整方便，固定牢靠有效，手术时间也相应缩短，通过28例患者手术及术后随访疗效满意，无出现腰背痛、断钉、脱钉情况。我们认为AF系统是治疗不稳定胸腰椎骨折的一种较为理想器械，值得在基层医疗推广使用。��
参考文献：�
［1］ 胡箸桐,沈是铭,等.椎管成形与AF系统内固定治疗胸腰椎骨折.实用骨科杂志,2002,8(4):241-242.�
［2］ 王旭生，王素伟,等.AF系统椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折.中国脊柱脊髓杂志,1998,8（4）：197-200.�
［3］ 成茂华，郑祖振,等.胸腰椎骨折椎管内骨块与脊柱损伤的关系.中国脊柱脊髓杂志,2001,11(5)：275-277.［4］ 梁志玉.脊柱外科的百年回顾与展望.中国脊柱脊髓杂志,2001，11（1）：6-7.�
［5］ 黄聚思，刘国库.急诊手术AF钉内因定治疗胸腰椎爆裂骨折并瘫痪.中国俏柱脊髓杂志,2001,11（4）:246.［6］ 张少昆，刘一.脊柱椎弓根置入定位方法的改进.中国脊柱脊髓杂志,2002，12（4）：311-312.
