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摘要：目的：探讨妊娠合并甲亢患者的孕期病情变化并评价其对妊娠的影响。方法：对54例妊娠合并患者进行回顾性分析。结果：54例妊娠合并甲亢孕妇中14例孕期无异常，40例孕期均出现不同程度的甲亢症状，由于治疗及时，患者症状都得到了有效控制，无1例发生甲亢危象，但新生儿有2例死亡，并发症少且不严重。结论：妊娠各期均可发生甲亢，甲亢可致不良妊娠结局并对胎儿及新生儿产生不良影响，故孕期应加强监护，及时予以治疗。
关键词：妊娠；甲状腺功能亢进；监护治疗
中图分类号：R581.1 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2009)05-0041-02
妊娠合并甲状腺功能亢进(简称甲亢)是一种较少见的妊娠合并症，国内报道其发生率为0.2‰～1‰，孕妇及围产儿易并发子痫前期、甲亢性心脏病、甲亢危象、早产、胎儿生长受限、新生儿甲状腺功能异常、死胎及死产等病症。妊娠结局与围产期监护及治疗情况密切相关，如未及时诊断治疗，对母婴极为不利。提高对甲亢妊娠的认识，给予及时正确的诊治，对母亲和胎儿、婴儿的预后极为有利。为探讨孕前及孕期合理的抗甲状腺药物治疗是否能有效降低甲亢合并妊娠患者的并发症、减少胎儿死亡率及改善母婴结局，本文对我院2002年2月－2008年12月收治的54例妊娠合并甲亢孕妇的情况进行回顾性分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2002年2月－2008年12月间原有甲状腺功能亢进病史，或孕期符合妊娠甲状腺功能亢进诊断标准并收治我院的患者共54例，其中年龄最小23岁，最大36岁，平均27.5岁；3例有不良孕史，2例孕早期自然流产2次，1例胎死宫内1次，其余所有患者均为单胎头位初产妇；分娩时孕周36～39周，平均37周；除甲状腺功能亢进外，无其它慢性疾病史；其中妊娠合并甲亢轻度25例，中度16例，重度11例。
1.2 诊断标准
甲亢的诊断标准：根据病史、症状、体征及实验室检查结果诊断。轻度甲亢在妊娠期诊断较为困难，临床症状包括：①心动过速超过正常妊娠所致内心率加速范围；②睡眠时心率加速；③甲状腺肿大；④眼球凸出；⑤非肥胖的孕妇正常或增加进食后，体重仍不增长。对有以上症状的孕妇应进行甲状腺功能检查。
1.3 临床表现
54例中，呕吐等早孕反应较重，持续时间较长。甲亢症状未控制者，在孕中、晚期均出现高血压。
1.4 孕期的治疗及监护
孕期甲亢一经确诊，治疗初期给予丙硫氧嘧啶(PTU)150～300 mg／d口服，每4～6周复查甲状腺激素(FT4、TSH)，待临床高代谢症状消失，甲功3项回复正常后开始减量，每2～4周减服1片，减量期间每月查甲功，若发现变化，随时调整剂量，减量后甲功正常、临床症状平稳者，可继续减至维持量50 mg／d，维持2个月正常者可予停药。
2 结果
2.1 孕妇情况
54例妊娠合并甲亢孕妇中14例孕期无异常，40例孕期均出现不同程度的甲亢症状，由于治疗及时，患者症状都得到了有效控制，无1例发生甲亢危象。顺产20例，剖宫产17例，早产7例。
2.2 新生儿结局
7例早产中，除1例妊娠(29+4)周死胎引产，1例极低体重儿死亡外，余5例早产儿平均体重(2038±212.4)g，Apgar评分(8.45±0.25)分；余47例足月产新生儿平均体重(3324.6±225.6)g，Apgar评分(9.34±0.32)分。
2.3 并发症情况
本组发生甲亢性心脏病6例(其中心功能4级4例，心功能2级2例)，肺炎2例，肾衰1例，急性左心衰、肺水肿3例，妊娠期高血压疾病6例，妊娠期糖尿病1例，胎儿窘迫6例、宫缩乏力1例，产后出血1例，胎儿生长受限3例，新生儿窒息1例；以上严重合并并发症仅1例，发生于孕期服用丙基硫氧嘧啶维持治疗者，其余均发生于孕前未治疗或妊娠后即停药或妊娠晚期诊断者。
3 讨论
甲状腺功能亢进好发于生育年龄女性，妊娠期甲亢大多数是Graves病，它是由自身免疫、精神刺激引起的疾病。本资料显示2002年2月－2008年12月妊娠期甲亢发病率为0.5％，较国内报道稍高。妊娠时由于血容量增多，能使甲亢患者原有的心血管系统症状加重，如有应激，可诱发甲亢危象；同时甲亢患者由于甲状腺分泌过多，可出现高代谢症候群，加重循环系统负担，妊娠后，体内循环血量增加，进一步加重循环系统负担，易出现心慌、乏力等症状，甚至心力衰竭。
在妊娠合并甲状腺功能亢进中，甲状腺激素分泌过多，可引起基础代谢率增高，消耗过多的能量，同时过多的甲状腺激素可影响体内能量代谢中三羧酸循环的氧化磷酸化过程，能量不能以ATP形式储存，影响胎盘功能，易引起流产、早产，甚至死胎。文献报道：未经治疗的妊娠期甲亢使流产、早产发生率增加，死胎发生率8％～15％，早产儿发生率11％～25％，围产儿病死率高达50％。本组的孕中晚期发病者虽经药物积极治疗，仍有2例新生儿死亡，这与母体甲状腺分泌过多抑制腺垂体分泌促性腺激素的作用及影响三羧酸循环的氧化磷酸化过程，从而导致胎儿胎盘能量供应不足有关。另外，甲亢可增加早产的发生率。
鉴于胎儿和新生儿的并发症主要出现于未治疗和治疗不恰当的甲状腺功能减退妊娠妇女中，因此，提议要认真监测甲状腺功能。由于目前临床诊断水平的提高，孕妇存在显性临床甲状腺功能减退的机会较低，而妊娠期亚临床甲状腺功能减退往往被忽视。实验室检查是发现亚临床甲状腺功能减退的唯一途径。有学者认为，孕早期已明确诊断并及时治疗，或甲亢病情获满意控制后再受孕，则母婴预后大多正常；若孕中晚期甲亢病情仍未得到有效控制，则母婴并发症明显增加。妊娠合并甲亢作为高危妊娠，从孕早期即应在高危妊娠门诊进行定期产前检查，积极防治妊娠并发症，严密观察孕妇及胎儿情况，并根据病情需要增加检查次数。重点加强胎儿监护，使用多种方法综合评价胎儿发育及胎盘功能状态。孕34周开始行胎心监护，孕36周住院待产。该类病例影响围生结局的主要因素是孕期甲状腺功能水平，在孕早期即应控制激素水平，保持甲状腺功能基本正常，则母婴预后大多正常，否则母婴的并发症明显增加。因此，有必要对孕妇进行甲状腺功能筛查，而且在妊娠的早期就应开始进行，尤其对有甲状腺功能减退病史或甲状腺功能减退的高危妇女更应如此。
甲亢的治疗主要在于阻断甲状腺素的合成。传统治疗甲亢方法有：手术治疗，131Ⅰ治疗和抗甲状腺药物治疗。手术和131Ⅰ治疗后，患者体内甲状腺刺激性抗体可持续存在多年，该抗体易通过胎盘进入胎儿血液循环，引起胎儿甲亢，影响胎儿正常发育，因而不可取。对于口服抗甲状腺药物治疗妊娠合并甲亢，许多人担心药物是否会导致胎儿畸形、甲状腺功能减退。近年来，国内外很多研究表明：抗甲状腺药物对胎儿甲状腺大小、功能、身体和智力发育无影响，也不会发生先天性甲状腺功能减退。但是妊娠合并甲亢的治疗一般应该用最小的有效剂量，将FT4维持在正常值的上限水平，以防止胎儿及新生儿甲状腺肿及甲减的发生。大部分人认为抗甲状腺药物应首选PTU，因PTU有很好的安全性，并可阻止甲状腺组织以外的T4向T3转换。Momotani等对76名甲亢孕妇研究发现，PTU与MMI有相同的治疗效果，且对新生儿无不良影响。本研究中对妊娠合并甲亢孕妇孕期进行严密监测甲状腺功能，分别在早孕期及中孕期根据病情需要，加用PTU治疗，疗效良好。
总之，妊娠合并甲亢对母婴均有较大危害，产前及时正确的治疗、严密的母婴监测、选择合适的分娩方式、适时终止妊娠以及产时产后的病情观察、合理的治疗，辅以精心的临床护理和心理护理等是使母婴平安、顺利度过围产期的重要保证。
责任编辑 姜付平
