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【摘要】 目的：探讨宫颈妊娠的临床治疗与护理。 方法：回顾性分析宫颈妊娠病例13例，行全子宫切除2例，保守治疗11例，其中4例行选择性子宫动脉灌注MTX(氨甲喋呤)+栓塞术并均1周后在B超监视下行钳刮术，7例行MTX+米非司酮治疗，并适时行清宫术。结果11例患者经保守治疗后血HCG明显下降，分别行钳刮术或清宫术，手术顺利，出血不多，效果满意，13例患者均康复出院。 结论：妊娠妇女体检时如确定为宫颈妊娠，应采取积极地治疗措施并给予周密细致的护理，可加快患者的康复进程。
【关键词】 宫颈妊娠；氨甲喋呤；治疗；护理
宫颈妊娠是异位妊娠中发病率很低但又很危险的妊娠类型。宫颈妊娠占妊娠数的1：2500 ~1:18000，占异位妊娠数的1:100~1:50[1]。宫颈妊娠如不及时诊治，延误到妊娠8~10周，可以发生大量阴道出血或是当误诊为一般先兆流产或难免流产而行刮宫术时，可引起致命性大出血，迫不得已而将子宫切除。我院妇科自2001年至2010年共收治宫颈妊娠患者13例，经过我们准确及时的诊断治疗，严密的观察病情及周密细致的护理，患者全部康复出院，现介绍如下:
1临床资料
13例宫颈妊娠患者，年龄28~45岁，平均36.5岁。皆有停经史,最短41天，最长70天，平均59天。流产2次4例 ，大于2次9例。有剖宫产史9例。阴道皆有不同程度的流血，3例伴有轻微下腹痛。尿HCG阳性13例，血HCG850~9700mu/ml。妇检：宫颈膨大、着色、变软11例，宫颈外口松弛8例。超声检查：提示宫颈妊娠8例，误诊为难免流产、不全流产5例。
2治疗
2.1全子宫切除
2例宫颈妊娠患者因误诊为不全流产而行清宫术致阴道大出血，经纱布填塞及催产素治疗无效而行全子宫切除术，手术过程顺利。术后继续给予输血、止血、补液、抗感染等对症治疗。术后病理检查诊断为宫颈妊娠。
2.2选择性子宫动脉灌注MTX+栓塞术
4例宫颈妊娠患者行选择性子宫动脉灌注MTX+栓塞术。方法:局麻下,用 Seldinger’s 技术进行右侧股动脉穿刺,进行超选择性左侧子宫动脉插管,插管成功后首先行子宫动脉数字减影血管造影(DSA),明确出血部位及妊囊。经导管灌注半量的药物MTX，用新鲜明胶海绵颗粒或明胶海绵条和半量MTX的混合物栓塞子宫动脉。用导管成襻技术行右侧子宫动脉超选择性插管,必要时运用微导管技术。DSA 显示两侧动脉完全栓塞后拔管加压包扎。子宫动脉栓塞术后1周血清β-HCG降低(P0.01),然后在B超监视下行钳刮术，手术过程顺利，出血不多。
2.3MTX+米非司酮治疗
早期明确诊断的5例患者在彩超监视下，通过宫颈壁穿刺将MTX 50 mg注入宫颈孕囊包块内。同时口服米非司酮50 mg/d，连服 3 d。每3 d测血HCG和超声检查宫颈孕囊包块变化。用药后8 d血HCG下降至250~340 mu/ml（下降＞50%），彩超检查孕囊包块萎缩，周围血运减少或消失。在彩超监视下行清宫术，经过顺利，出血不多。初诊误诊的2例患者在清宫操作时发生活动性大量出血，再行彩超检查，发现宫内口关闭，明确诊断为宫颈妊娠，立即向宫颈管内填塞碘伏纱条压迫止血（48 h后取出）。同时给MTX 20 mg/d，肌注5 d，米非司酮50 mg口服3 d。于第10~12日测血HCG下降＞50%（220~310 mu/ml），彩超检查：颈管内孕囊包块与周围血运消失。在彩超监视下行清宫术，经过顺利，出血不多。
3护理
3.1严密观察病情变化
由于胚芽种植和发育在子宫颈管，宫颈不适应胚胎的生长发育，胞膜反应差，可能会引起阴道反复流血，甚至可由于大量出血而造成休克。保守治疗的病人随时都有阴道大出血的可能，应加强巡视，严密观察阴道流血情况及观察生命体征的变化并做好记录。
3.2观察用药的不良反应
由于大剂量使用MTX可导致骨髓抑制和口腔黏膜溃疡、胃肠道反应及肝肾功能损害等，应定期检测血常规及肝肾功能，观察皮肤口腔黏膜情况，指导患者淡盐水漱口，软毛刷刷牙等。保持口腔清洁，鼓励患者多饮水，进食高热量、高维生素、清淡易消化饮食。
3.3 子宫动脉栓塞术的护理
子宫动脉栓塞可阻断宫颈血流，使局部缺血、缺氧，导致宫颈胚胎及滋养细胞死亡，病灶萎缩而痊愈。护理上术前应予双侧腹股沟常规的皮肤准备，停留尿管，禁食、禁水2小时，常规血常规及肝肾功能等检查，术后严密观察其生命体征的变化，注意体温的变化及胃肠道的反应，认真观察穿刺口有无出血的情况。穿刺术后可能出现下腹坠胀痛，遵医嘱给予止痛药，24小时后鼓励患者下床活动。
3.4预防感染
宫颈妊娠时，其周围组织因局部张力高并被挤压，供血不足，极易造成变性、坏死。而且由于阴道流血时间长，容易滋生细菌，造成局部及盆腔感染等。故护理上应每日给予会阴擦洗2次，保持会阴部的清洁，预防局部和盆腔的感染。清宫后要密切观察出血量，给予缩宫素、止血及抗感染的药物。
3.5心理护理
由于宫颈妊娠的病人发病急，患者较为焦虑、紧张、恐惧，常常担心以后的生育功能，应向患者及家属耐心解释病情及治疗过程，使其解除思想顾虑，主动配合医护人员进行治疗。
3.6出院指导
出院后休息1个月，禁止性生活3个月，保持外阴清洁。根据需要行血、尿HCG测定和B超检查。如要求生育应告诉患者避孕半年左右。饮食上应给予高热量、高维生素、营养丰富的食物。
4讨论
4.1随着诊疗技术的发展，保守治疗宫颈妊娠已倍受人们的关
注。MTX是一种抗代谢的化学药物，可抑制细胞内DNA合成，从而抑制滋养细胞生长，导致细胞凋亡，对宫颈妊娠具有杀胚作用。米非司酮是一种具有甾体结构的抗孕激素药物，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，使绒毛及蜕膜变性、坏死。同时能释放内源性前列腺素，导致促黄体生成素的下降，使黄体萎缩，致孕囊坏死、吸收。米非司酮更能直接阻断滋养层细胞增殖周期的运转、抑制细胞增殖、促进细胞凋亡，使组织退化、变性，达到抗早孕的目的。此外，米非司酮还具有使宫颈胶原纤维发生降解作用，而使刮宫手术产生的创伤减小[2]。 而MTX与米非司酮两者联合使用，更能有效地抑制细胞增长，促进绒毛变性坏死，缩短治疗时间，更能减少MTX用量，降低其毒副作用。宫颈孕囊局部注入MTX具有用药量小、局部药物浓度高、全身反应轻的特点，更能缩短疗程[3]。本文 5例以MTX 50 mg直接注入孕囊中，联合米非司酮50 mg/d，口服3 d，达到了保守治疗效果，且无任何毒副反应，但其前提是在早期诊断的基础上方有此治疗条件和效果。
4.2宫颈妊娠早期诊断很重要，孕囊小，容易保守成功，但对于孕期长、孕囊大、宫颈扩张明显、胚胎活性好者，要杀胚时间长，待HCG明显下降再行清宫等处理。栓塞子宫动脉对于保留子宫安全可行，其优点为：①适应症更广泛；②动脉化疗用药剂量小，局部效果明显，全身损伤小；③通过动脉可一次或多次用药；④用药后行子宫动脉栓塞，既可预防大出血，又可延长药物作用时间；⑤插管化疗后可根据临床综合指标决定是否行栓塞术。
总之，随着诊断及治疗技术的提高，使宫颈妊娠的早期诊断得以实现，其治疗手段也已由单纯的全子宫切除发展到了多种方式联合应用的保守治疗，即减少了死亡率，又保留了生育功能，极大地提高了患者以后的生活质量。
参考文献
[1]王含比.宫颈妊娠的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志,1999,34:315~317.
[2]张琴芳，杨梅丽，上官雪军.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗剖宫产子宫瘢痕处妊娠14例分析[J].中国计划生育学杂志，2004,12（11）:682.
[3]胡琢瑛，卞度宏.宫颈妊娠的保守治疗[J].实用妇产科杂志，2006,22（4）：202~203.
