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摘要:目的:探讨人工髋关节置换治疗高龄移位骨颈骨折患者的临床疗效。方法:总结2001年1月至2009年12月对56例60岁以上老年移位的股骨颈骨折进行人工髋关节置换术治疗,进行疗效分析。结果:所有的病例均获平均为18个月的随访,随访结果参照美国骨科学会公布的5级评分方法,其中优秀26例,良好20例,尚好7例,差2例,其中1例于术后6个月因其他疾病发作死亡。优良率大于80%。结论:人工髋关节置换治疗高龄移位的股骨颈骨折,疗效确切,提高了高龄老人的生活质量和生命价值,不失为一种理想的治疗方法。
关键词:老人;股骨颈骨折;人工髋关节置换术
老人移位性股骨颈骨折患者由于保守治疗和内固定治疗的高失败率,多数临床医生建议使用人工髋关节置换治疗。现回顾性分析我院2001年01月至2009年11月共对56例老人移位的股骨颈骨折患者临床资料进行分析,报告如下:
1一般资料
1.1本组病例共56例,男40例,女16例。条件是大于60岁为,年龄71-80岁32例,60-70岁24例,平均年龄72.8岁,新鲜骨折41例,陈旧性骨折15例。病程为1-10天,所有病例均经患侧髋关节X光片及CT检查确诊为股骨颈移位骨折,部分患者合并于骨质疏松。骨折情况:GardenⅢ型26例,GardenⅣ30例,头下型39例,经颈型17例。合并心血管疾病17例,脑血管疾病8例,糖尿病16例,其中13例为合并有两种以上的内科疾病。入院后针对患者的全身情况分别控制高血压、血糖及进行心血管呼吸系统等内科疾病的治疗,病情稳定后制定相应的治疗方案。陈旧性骨折患者术前予以患肢持续牵引,使关节囊松驰,双下肢尽可能等长的状态,以利于手术操作。
1.2治疗方法56例患者予以人工髋关节置换治疗(骨水泥型16例,非骨水泥型40例),骨折疏松较重的选择骨水泥型,骨质较好的选择非水泥型。本组所有病例尽可能选择在连续硬膜外麻醉下进行手术。切口选择患髋关节后外孤形切口约15cm,沿切口线切开深筋膜,将臀大肌按其纤维走行方向钝性分离,髂胫束纵行切开约5cm,内旋患肢,并将臀中肌向上牵开后即可暴露外旋肌群(梨状肌、闭孔内肌、上仔肌、下仔肌、股方肌),并将其于转子窝止点切断,翻开即可保护坐骨神经,显露髋关节囊,切开关节囊并取出股骨头,即可进行人工髋关节治疗,术后予以彻底止血,放置引流管48小时,患肢外展15°、自然中立位。保留麻醉泵72小时,采用骨水泥型假体者术后3～4d可扶双拐下床活动,非骨水泥型假体者术后7天可扶拐下床活动。
1.3疗效评价方法:选择美国骨科学会1968年公布的5级评定方法:①优秀。无痛,行走距离不受限制,不需扶助,至少有75%的关节活动度。②良好:轻微疼痛,借助手杖能独立行走,关节活动度达50%。③尚可:负重时有中等程度疼痛,需持拐进行短距离行走,关节活动度小于50%。④差:需用轮椅活动,甚难负重。⑤失败:休息时有严重疼痛,完全不能负重。
2结果
本组56例行人工髋关节置换患者,手术时间为75～90min,平均为(75±60)min;术中出血量150～400ml,平均为(350±150)ml。术中无1例发生血管神经损伤等并发症。56例患者住院时间为16～35天,平均为20天;平均6周脱拐行走;随访6～24个月,平均为18个月。2例于术后9个月出生髋关节周围异位骨化,行走疼痛,关节活动受限,总优良率大于80%。
3讨论
3.1老人由于骨质疏松股骨颈骨折发生率高,其不愈合率和股骨头坏死率一直较高达20～30%[1]。通过术前对患者全身情况做全面的评估,辅以内科治疗提高患者对手术的耐受力,同时手术技术方法及假体等方面不断改进,使得手术治疗高龄移位性股骨颈骨折取得理想的效果,不但减少了并发症,降低了病死率,而且也便于患者早期功能锻炼及护理,目前手术方式以双极股骨头置换和全髋关节置换术为主。
3.2人工髋关节置换包括全髋关节置换术和双极股骨头置换两大类。大量临床资料显示全髋关节置换术置换后明显优于双极股骨头置换[2,3],患者疼痛缓解也优于股骨头置换[4]。从远期效果来看,全髋关置换的并发症少,患者出现疼痛的时间晚,因此全髋关节置换对老年移位性股骨颈骨折,尤其是能步行1英里以上的身体比较"强壮"的老年人来说,更应当使用全髋关节置换术。因此本组患者全部采用全髋关节置换术。
3.3对手术安全性方面:老年人内脏器官的生理功能老化导致其储备能力和代偿功能低下。高龄股骨颈骨折患者,伤前多伴有心、脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病,经过1～7天的术前准备是需要的,术前均请内科和麻醉医师会诊,采取有效措施,针对所存在的疾病进行相应的术前调整,这些措施对手术成功率的提高有重要的意义。近年来由于麻醉技术、心电监护等水平的提高,老年患者手术的安全系数提高。
3.4人工髋关节置换手术适用于GardenⅢ型、Ⅳ型、头下型骨折有明显移位或旋转者,或陈旧性股骨颈骨折不愈合,只要患者全身情况允许,应行全髋关节置换术。我们选用硬膜外阻滞麻醉并留置麻醉泵,该麻醉方式对患者心、肺功能影响小,术后恢复快,预防并发症发生,极大减少病人的痛苦,有利于康复。人工半髋关节置换术较全髋关节置换术能缩缺手术操作时间,此点对高龄患者的手术成功及手术恢复更为有利。
3.5全髋关节置换术后主要的并发症是假体松动、脱位、疼痛和假体周围的骨折6。假体松动跟患者的活动和骨质疏松有关:表现为疼痛和活动受限,严重者关节活动功能完全丧失。脱位是关节置换术后的常见并发症,后路切口多为后脱位,而前路切口则多位前脱位,这与入路处的关节囊和软组织的破坏有关。髋关节的假体周围骨折非常严重,半髋关节置换术后假体周围的骨折主要发生在股骨,不仅因为老年人容易骨折,还因为老年患者的股骨经过近端远端扩髓和假体植入后,股骨干的应力集中促进了骨折的可能6。非骨水泥假体比骨水泥假体更容易发生股骨干的骨折,原因是①非骨水泥假体周围股骨干的应力分布是不均匀,产生应力遮挡效应,加速了骨质疏松, ②非骨水泥柄的由于皮质骨的缺损使股骨干出现应力集中,③为了能使非骨水泥柄获得坚强的固定,通常假体柄较骨水泥的柄大,增加了刚度,从而促进了近端的应力遮挡,容易引发骨折;而骨水泥柄周围皮质骨缺损的部分已经被骨水泥所填补,使假体获得了稳定的固定,分散了应力,骨水泥浸没于骨表面的松质骨内形成的交锁使骨与假体之间连成了一体10、11。与手术操作有关的并发症还可能有骨折、神经损伤、血管损伤、血肿形成、髓腔锉插入困难等。预防这些并发症,关键在于手术医师必须熟识解剖关系、细心操作、严密止血、轻巧精细地完成整个手术。
3.6对那些身体情况特别差,过度肥胖或肌力衰弱、骨质疏松特别明显的患者,不适宜作人工髋关节置换术,但对于那些头下型严重移位且有粉碎骨片而全身情况又允许者仍应嘱其劝其作全髋关节置换术,以发挥其治疗高龄病人恢复快,下床活动早等优点,降低内固定病例的不愈合率,提高高龄患者的生活质量。
总之,老年患者移位性的股骨颈骨折在选择合理的治疗时,必须考虑到患者的预期寿命、骨折前的生活自理能力、患者术后假体的使用情况、患者的全身情况、是否合并有内科疾病等对关节使用的影响。应当最大限度的减少并发症,降低死亡率和感染率,提高患者的生活质量,减少再次手术的可能。
参 考 文 献
[1] Springer ER, Lachiewicz PF,Gilbert JA . Internal fixation of
femoral neck fractures: a comparative biomechanical study of
Knowles pins and 6.5mm cancellous screws. Clin Orthop,1991,
(267):85~86
[2] Cornell C N,Levine D,O′Doherty J,et al.Unipolar versus
bipolar hemiarthroplasty for the treatment of femoral neck
fractures in the elderly[J].Clin Orthop Relat Res,1998,348:
67~71
