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[摘要] 目的 探讨动态增强磁共振成像（MRI）对肝门型胆管癌的诊断价值。方法 回顾性分析18例肝门型胆管癌的动态增强MRI表现，其中6例经手术病理证实，12例经内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）刷检细胞学检查证实。结果18例肝门部肿块位于肝总管5例，肝总管加左（右）肝管7例，左（右）肝管6例;平扫T1WI低信号或等信号分别为10例(55.6%)和8例(44.4%)，T2WI高信号、稍高信号和等信号分别为10例(55.6%)、6例(33.3%)、2例(11.1%)；动态增强动脉期强化5例（27.8％），门脉期强化17例（94.4％），延迟期强化5例（27.8％）。远端胆管均有不同程度扩张，13例（72.2％）扩张的胆管近端呈“笔尖样”变细、僵硬。结论 动态增强MRI对肝门型胆管癌的定位和定性诊断有较高价值，扩张的胆管近肿块处为“笔尖样”变细、僵硬有助于癌肿鉴别诊断。�
[关键词] 胆管癌，肝门型；磁共振成像；动态增强�
[中图分类号] R735.8;R445.2
[文献标识码] B
[文章编号] 1671-7562(2007)02-0141-04��
肝门型胆管癌(hepatic hilar cholangiocarcinoma)是指发生在左右肝管及汇合成肝总管2cm内的胆管癌，它在原发性胆管癌中最常见，占50%~70%，又名Klatskin瘤[1]。无论是肝总管还是左右肝管，其管径均小于4mm，当发生癌变时早期就容易阻塞胆管，并向管外生长形成特征性的肝门部肿块，临床上出现黄疸。超声、CT对肝门型胆管癌的诊断较为敏感，但定性准确率稍低；常规磁共振成像（MRI）能发现肿块，但诊断特异性较低；快速动态增强MRI可较为客观地反映肿瘤的血供特点，从而提高对肝门型胆管癌定性诊断价值[1-3]。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料�
2001年12月至2004年12月经病理证实的肝门型胆管癌18例，其中男11例，女7例，年龄42～85岁，平均65.9岁。18例中6例经手术病理、12例经内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）刷检细胞学检查证实，主要临床症状为黄疸，多呈进行性加重，部分为间歇性，伴有呕吐和上腹部扪及包块，病程2周至18个月。�
1.2 扫描方法�
所有病例均行T1WI和T2WI横断位及T2WI冠状位扫描，并作横断位动态增强MRI扫描、延迟横断位和冠状位T1WI增强扫描，主要观察肿瘤的大小、发生的部位、胆管扩张的类型、侵犯的范围及MRI平扫和动态增强的信号特点。�
全部扫描由1.5T磁共振扫描仪（Philips Gyroscan Intera）完成。行横断位T1WI(SE 序列，TR533ms,TE14ms)、横断位和冠状位的T2WI(FSE序列，TR1800ms,TE120ms，回波链长度18)扫描，动态增强MRI采用快速梯度回波（fast field echo,FFE）行横断位T1WI(TR100ms,TE1.9ms,反转角80°)扫描，以0.2mmol・kg-1静脉注射钆-二乙三胺五醋酸（Gd-DTPA）作为对比剂。层厚8mm，层距8mm，矩阵512×512，采集4次，线圈采用体部相控阵线圈。�
1.3 图像处理与分析�
应用磁共振扫描仪自带的软件，选取病灶强化最明显处作为感兴趣区（ROI），尽量避开肉眼可辨别的血管、胆管结构和坏死、囊变区,ROI约10～20mm2。观察病灶强化后的形态学表现，并利用工作站软件绘制出DCE-MRI的时间信号强度曲线（time intensity curve，TIC）。�
2 结果�
2.1 肿块大小与部位�
18例均在肝门部发现实质性肿块，5例肿块内见小灶性坏死，肿块最大者为7.5cm×7.5cm×7cm，最小者为2.5cm×2.5cm×1.8cm。发生在肝总管5例，肝总管加右肝管4例，肝总管加左肝管3例，左肝管3例，右肝管3例。�
2.2 MRI特点�
平扫：T1WI为稍低信号（图1A）10例，等信号8例；T2WI为高信号（图1B）10例，稍高信号6例，等信号2例。其中1例T1WI和T2WI均为等信号，未见明确肿块影，仅有胆管扩张。
MRI动态增强：5例（27.8％）动脉期边缘轻度强化，呈斑片状，无明显边界，邻近胆管未见强化；17例（94.4％）门脉期呈不均匀强化，瘤体轮廓较动脉期清晰，为分叶状；5例（27.8％）延迟期进一步强化，除坏死囊变区强化均匀，见图2。邻近肿块的胆管壁增厚并有明显强化，管壁僵硬呈“笔尖样”。1例平扫肝门部未见明确肿块影，在动脉期和门脉期均未强化，但延迟期明显强化。18例延迟期瘤体实质部分为不同程度强化，其中13例见对比剂部分退出。通过绘制肝门型胆管癌和正常肝实质TIC，发现胆管癌较正常肝实质早期强化稍晚，门脉期强化明显，随着时间延迟对比剂退出也较正常肝实质缓慢（图3）。�
2.3 间接征象�
胆管扩张：18例肝总管和左、右肝管均有不同程度扩张，扩张的胆管近肿块处为“笔尖样”变细并僵硬13例（72.2％），2例（11.1％）为截断，3例（16.7％）为扭曲和移位。6例手术病例中，5例近肿块处的胆管为“笔尖样”变细并僵硬（图4），肿瘤为浸润性生长，侵及邻近的胆管；1例为胆总管截断，为腔内型。�
伴随征象：6例肝左叶萎缩，3例门静脉主干被包绕、狭窄，3例门脉左（右）支受压、移位、结构不清。伴有淋巴结转移5例，主要位于肝门部和腹腔干周围；肝脏转移3例，腹水3例。�
3 讨论�
3.1 肝门型胆管癌的直接征象 �
肝门型胆管癌的直接征象就是在肝门部形成实质性肿块。由于肝门部的胆管较细，一旦发生癌变，肿瘤很快突破胆管向管外生长而形成肝门部肿块，并向周围肝实质浸润生长。本组18例肝门型胆管癌均发现肝门部有大小不等的肿块，以肝总管和左、右肝管与肝总管汇合处多见，占66.7%（12/18）。�
3.2 肝门型胆管癌的MRI信号特点�
平扫T1WI以等、低信号为主，T2WI以高或稍高信号为主，信号往往不均匀，T2WI信号的高低与肿瘤内的纤维组织含量呈负相关[2]，虽然平扫能发现肿块，但对定性缺乏特异性，它与发生在肝门部的原发性肝癌、肝局灶性结节样增生（focal nodular hyperplasia,FNH）和肝门部肿大的淋巴结等在信号上有交叉重叠，因此仅靠平扫难于鉴别。�
3.3 动态MRI对肝门型胆管癌的诊断价值�
由于动态MRI能较好地反映肿瘤与肝实质血流动力学的差异，因此动态增强扫描在病变的检测和鉴别诊断上具有重要意义[3-5]。本组18例发现肝门部肿块的病例，动态增强早期仅有5例强化，占27.8%（5/18），而门脉期有17例强化，占94.4％（17/18），延迟期5例强化，占27.8%（5/18）。说明肿瘤是较少或中等量动脉供血，主要由门脉供血，动态增强早期强化较慢，比肝实质达到峰值时间稍晚，但其内纤维组织丰富，细胞外间隙容量大，静脉引流差，在后期有大量对比剂潴留其间，形成动脉后期和延迟期的明显强化，不同于原发性肝细胞癌和FNH的富动脉血供的MRI表现，与文献报道[3-6]一致。本组1例T1WI和T2WI均为等信号，平扫肝门部未见肿块，动脉期和门脉期也未强化，仅在延迟期显示强化，术后病理为硬化性胆管癌，可能与癌肿内含有较多的纤维间质有关。�
3.4 肝门型胆管癌的间接征象 �
肝门型胆管癌的间接征象有肿块远端胆管不同程度的扩张、门静脉的侵犯，发生在左肝管的肿瘤往往伴有肝左叶的萎缩、肝门区和后腹膜淋巴结肿大、肝脏和肺的转移。但具有鉴别诊断价值的主要是胆管扩张的类型，胆管扩张可分为截断型、软藤型、枯枝型。我们认为肿块边缘的胆管为“笔尖样”变细并僵硬，远端胆管扩张，这一征象有助于癌肿的定性诊断，其病理基础为肝门型胆管癌发生在肝门部胆管，不管是肝总管还是左、右肝管，其管径均小于4mm，由于管壁较薄，当发生癌变时就很容易向管腔内生长阻塞胆管，向腔外生长在肝门部形成肿块，并沿胆管壁爬匐性生长，沿肝实质内浸润生长，造成邻近肿块的胆管僵硬、纤细，而远端因近端的狭窄而扩张。本组病例中13例（72.2%）扩张的胆管近肿块处为“笔尖样”变细并僵硬，2例为截断，3例为扭曲和移位；其中经手术治疗的6例中发现5例近肿块处的胆管为“笔尖样”变细并僵硬，1例为截断，术后病理发现邻近胆管均有癌肿浸润，这充分支持肝门型胆管癌浸润性生长的特点。虽然胆管扩张在良、恶性病变中均可出现，但原发性肝细胞性肝癌一般有假包膜形成，因此不会向胆管内浸润性生长，胆管的扩张主要是癌肿压迫而致邻近的胆管呈软藤样扩张。原发性胆管细胞型肝癌与肝门型胆管癌的区别在于病灶部位的不同，前者发生于肝内细小胆管，后者发生在左右肝管及汇合成肝总管2cm内的胆管。壶腹癌和胆囊癌引起的胆管扩张也以软藤状胆管扩张为特点，而硬化型胆管炎的胆管扩张以枯枝型改变为主，并且常常是胆管狭窄与扩张并存[1]。因此，我们认为肿块邻近的胆管呈“笔尖样”变细、僵硬有助于癌肿鉴别诊断。�
综上所述，肝门型胆管癌在动态MRI上以门脉期和延迟期强化为特点，反映了肿瘤的病理特征，而邻近胆管的“笔尖样”变细、僵硬显示了肿瘤的侵犯方式，由此可提高对该肿瘤的鉴别诊断。�
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[收稿日期] 2006-09-03
