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【摘要】 目的 探讨β1受体阻滞剂治疗风湿性心脏病心力衰竭的疗效。方法 对28例风湿性心脏病患者，在常规“强心、利尿、扩血管、抗血栓”等治疗的基础上，加用β1受体阻滞剂，通过半年的严密随访观察。结果 28例心力衰竭患者，心功能恢复至Ⅰ级2例，Ⅱ级13例，Ⅲ级7例，Ⅳ级4例，死亡2例，治疗有效率达78.5%。结论 在基层医院β1受体阻滞剂治疗风湿性心脏病是一种有效、简便、安全的方法。
【关键词】 β1受体阻滞剂；风心病；心力衰竭；疗效观察
随着我国社会经济的发展，人民居住环境的改善，风湿性心脏病的发病率已经呈总体下降的趋势。但由于我国地域辽阔，气候环境,条件差异较大，在局部寒冷、潮湿、经济相对欠发达的地区，风湿性心脏病仍然是基层医院慢性心力衰竭患者的主要原因之一。根据我国基层医院慢性心力衰竭患者主要原因初步调查［1］，就全国而言在基层医院慢性心力衰竭主要原因调查中，风湿性心脏病位居第三。由于风湿性心脏病所至的心力衰竭有其独特的解剖病理特点，心力衰竭症状难以控制，易反复发作。因此，风湿性心脏病所致的心力衰竭是基层医院在治疗中经常遇到的难题之一。我院内科自2007年1月至12月共收治慢性风湿性心脏病28例，在常规治疗的基础上，加用β1受体阻滞剂治疗取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 28例风湿性心脏病患者均为我院内科住院患者，均经病史、体检、胸片、超声心动图确诊。如（表1）。
1.2 心脏瓣膜病变 所有病例经心脏超声心动图检查，其中单纯二尖瓣狭窄6例，二尖瓣狭窄伴关闭不全22例，在22例中有3例存在轻度主动脉瓣关闭不全。
1.3 心电图资料 28例患者中，表现为快速心房纤颤［3］有23例，窦性心动过速有5例。
1.4 治疗方法 对所有患者在心力衰竭急性期首先给予常规“强心、利尿、扩血管”等基础治疗，待患者胸闷、气急、体液潴留等心力衰竭症状减轻后，开始服用具有选择性的β1受体阻滞剂美托洛尔，始服剂量12.5 mg，2次/d。若患者在两周内无不良反应，服用剂量加倍，力争达到目标剂量50~72.5 mg，2次/d；若患者不能达到目标剂量，则坚持服用能耐受的最大剂量。部分患者如果同时服用地高辛，美托洛尔剂量要根据患者心率、血压等指标适当减量。
1.5 随访观察 患者在住院期间按护理级别进行观察，出院患者指定专人负责随访，要求半月进行一次随访，每次详细检查患者心率、血压等指标，并按NYHA或6 min步行实验法对心功能进行分级。
1.6 疗效指标 按NYHA分级，若患者心功能恢复至Ⅱ级为显效，Ⅲ级为有效，Ⅳ级为无效。
2 结果
本组病例通过长达半年时间进行追踪观察，在28例风湿性心脏病心力衰竭患者中，心功能恢复至Ⅰ级2例，Ⅱ级13例，Ⅲ级7例，Ⅳ级4例。死亡2例，其中1例死于急性脑血管栓塞，1例因心力衰竭恶化所致。在本组病例中，治疗有效率达78.5%。
3 讨论
风湿性心脏病目前是我国基层医院心力衰竭患者主要原因之一。虽然成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南早已把β1受体阻滞剂作为治疗心力衰竭的标准药物之一，但风湿性心脏病所致的心力衰竭其解剖结构,病理生理变化与其他原因所致的心力衰竭有所区别，并有其独自的特点。风湿性心脏病主要表现为对心脏瓣膜呈慢性进行性损害，一般以二尖瓣病变为主，常常导致二尖瓣狭窄或合并关闭不全；另外，二尖瓣狭窄产生左房和容量超负荷，改变了心脏电生理特征，而且风湿本身也损害窦房结和产生结间束纤维化。因此，风湿性心脏病心力衰竭患者大都伴心房纤颤，心房纤颤在一定程度上加重了心力衰竭治疗的难度，同时也使许多患者过早丧失劳动和生活自理能力。
风湿性心脏病导致心力衰竭存在三个始动因素①二尖瓣狭窄使左心室充盈受损，早期表现为心室舒张功能不全，晚期伴严重的心肌收缩功能障碍；②二尖瓣狭窄部分伴有关闭不全，以致心脏每博输出量减少；③风湿性心脏病晚期，一般都有并发快速型心房纤颤，心房收缩处于一种无序状态。因此，常规“强心、利尿、扩血管”等基础治疗，对于风湿性心脏病心力衰竭而言，疗效相对较差，而且心力衰竭症状既使得到暂时控制也容易反复。本组病例，笔者在“强心、利尿、扩血管”和抗血栓等常规治疗的基础上，选择使用β1受体阻滞剂美托洛尔，则具有很强的针对性，它作用于心力衰竭的三个始动因素。美托洛尔通过以下机制发挥治疗作用，①它具有降心率作用，使心室舒张期延长，从而改善心室充盈，特别是对于伴有快速型心房纤颤的患者，有效的心室率控制是改善心功能的主要途径；②它具有扩血管、降压作用，减轻心脏的后负荷，在一定程度上减少二尖瓣反流，使心脏每博输出量增加；③它具有上调β1受体密度的作用，恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性，适当改善心肌收缩功能。在本组28例风湿性心脏病心力衰竭患者中，显效15例，有效7例，治疗总有效率达78.5%。
风湿性心脏病心力衰竭从理论上讲，应该对瓣膜病变的情况、心功能状况、患者的经济承受能力等综合因素进行客观评估，从而进行瓣膜成形术或换瓣手术，达到根治的目的。但在我国广大的农村，因受经济、医疗技术及换瓣术后需要终生抗凝治疗而无法坚持等诸多因素限制，在手术治疗受限的情况下，对于风湿性心脏病心力衰竭患者，在常规“强心、利尿、扩血管”和抗血栓等治疗基础上，长期服用β1受体阻滞剂来阻滞或延缓心力衰竭的发展是一种有效、简便、安全的治疗方法。
参 考 文 献
［1］ 胡大一，马长生.心脏病学实践.人民卫生出版社，2004：566-569.
［2］ 陆再英，叶任高.内科学.人民卫生出版社，2004：166-175.
［3］ 黄宛.心房颤动及心房扑动.人民卫生出版社，1998：10.
