【www.zhangdahai.com--读后感】
蛛网膜下腔出血(SAH)引起迟发性脑血管痉挛引起的剧烈头痛,常导致人烦躁不安,不能人睡,致加重高血压,诱发再出血,增加死亡率和致残率。近年来对迟发性脑血管痉挛的形成原因有大量的研究,而对头痛的治疗方法研究不多,效果不令人满意。我们试用地塞米松鞘内注射治疗SAH引的头痛效果显著,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例 2000年2月至2009年08月我院共收治的SAH患者共66例。病例选择意识清醒能主诉头痛者。将全部病例随机分为3组,各组的一般情况见表1。全部病例符台全国第二次脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准.CT排除脑实质其他器质性疾病。
表1
SAH患者各组分布情况
观察组置换组对照组
病历(M/F)28(17/11)14(9/5)24(13/11)
平均年龄35.8(22~58)41.6(25~60)32(20~67)
病程(d)7(4~15)6(2~8)5(2~10)
1.2 治疗、方法 观察组:根据病情及腰穿结果有高颅压者给予20%甘露醇200 ml,2~4次/d快速静脉滴入。无高颅压者酌情使用脱水剂。腰穿同时行椎管内注射地塞米松10 mg,放出同容量脑脊液。如有效可重复治疗,如无效则不再注射。
置换组:根据病情及腰穿结果有高颅压者给予20%甘露醇200 ml,2~4次/d快速静脉滴入。腰穿同时行脑脊液置换,置换方法:常规腰穿放出脑脊液4~6 ml,用20 ml注射器抽取20 ml生理盐水注入5 ml,然后回抽5 ml,再注入,如此反复数次,待注射器内生理盐水变为红色混浊后再换成新的生理盐水重复上述操作,直至置换液变清或淡红色为止,一般重复3~5次 。对照组:单独应用20%甘露醇加地塞米松20 mg/d治疗,甘露醇用法同上,地塞米松用3 d。其余基础治疗3组相同,所有患者均不给镇痛药。
1.3 观察及判定方法 ①头痛与脑压的关系;②头痛与CT显示的蛛网膜下腔出血量的关系,按下述方法积分:纵裂池、左侧裂池、右侧裂池、鞍上池与环池四个部位进行积分(0分无血;1分少量积血;2分中等量积血;3分充满积血);③头痛与脑脊液外现、RBC、WBC、蛋白质含量的关系,脑脊液外观按下述等级进行评分:血性4分;粉红色3分;深棕色(部分黄变)2分;黄色1分;无色0分;④头痛症状的改善,根据头痛伴有的症状进行积分:头痛程度2分(经治疗主诉头痛消失者0分;减轻者1分;无改善者仍为2分);一般状况(安静者0分;表情痛苦1分;烦躁不安2分);精神状态(精神好0分;精神较差尚能自诉部分病史者1分;精神差不能自诉病史者2分);伴有植物神经状态(头痛伴恶心1分;伴呕吐1分);睡眠状况(能正常入睡0分;每日睡眠不足6 h 1分;不能人睡2分);饮食情况(正常0分;少量进食1分;不能进食2分)。行双盲判定计分。
1.4 统计学方法 计算患者治疗后头痛缓解的发生率,采用χ2检验。RBC、WBC和蛋白含量用均数加减标准差(x±s)表示,采用t检验。CT出血量的积分、脑脊液外观的积分及脑压值的例数χ2检验。
2 结果
全部患者行CT和腰穿检查,CT及腰穿脑脊液化验结果见表2。66例患者共行腰穿检查 102次。所测脑压情况见表3。各组间两两对比P>0.5。
表2
CT脑脊液裣查结果(x±s)
组别CT
脑脊液
外观WBC(个/mm�3)蛋白(mg/L)
观察组7.6±1.722.1±1.05180±15.45650±25.6
置换组8.1±1.122.4±1.06175±18.65620±15.8
对照组6.2±1.642.2±0.92178±21.47685±23.9
表3
66例SAH患者脑压监测结果(mmH2O)
组别300
观察组28117
置换组0293
对照组26124
表4
66例SAH头痛治拧效果对比
组别显效有效无效总有效率%
观察组206292.86
置换组27564.29
对照组161729.17
注:P2=10.83,观察组:对照组χ2=26.94
�
作者单位:124000辽宁省盘锦市大洼县第一人民医院
疗效判定 显效:患者头痛症状较治疗前明显缓解持续24 h以上,患者无痛苦表情,能安静入睡,正常饮食,无恶心呕吐,或积分较治疗前减少5分以上; 有效:症状减轻持续24 h以上,仍有头痛,能忍受,饮食尚可,无或有轻度恶心。或积分较治疗前减少2~4分;无效:头痛无减轻或有减轻但持续时间短,积分较治疗前减少不足2分。两组治疗效果见表4。
观察组28例病程短,出血量较多,呈血性脑脊液者、治疗期间再次出血者需要重复治疗。病程长脑脊液已黄变者,一般1次治疗即有明显疗效。起效时间和持续时间不同,对照组用甘露醇后1~2 h患者自诉头痛减轻,但持续时间短,平均1.5 h,头痛又加重。观察组起散时问慢,平均5 h,但持续时间长,止痛效果确切。在治疗2次以上的病例中,平均间隔36 h,均是病程在3 d以内或再次出血的患者。置换组起效时间平均6 h,持续时间平均18 h。随着头痛的缓解,颈部抵抗均有不同程度的减弱,但完全阴性常在病程的2~3周以后。再出血死亡2例,3例继发脑梗死。
3 讨论
SAH头痛发生的机理可能有:①高颅压;②脑膜受血液中释放的活性物质的刺激;③脑血管痉挛。在以往的治疗中主要以脱水剂为主降低颅内压,但头痛缓解常不明显,或缓解持续时间很短,甚至根本无效。腰穿发现多数患者经脱水治疗后脑压在正常范围甚至偏低,但头痛仍剧烈。之后又在脱水剂应用的基础上行脑脊液置换,以清除蛛网膜下腔积血对血管壁的刺激以及氧台血红蛋白和血小板裂解释放的血管活性物质[1]。置换血性脑脊液能降低颅内压,改善脑脊液循环,防止蛛网膜粘连,清除血管活性物质,缓解脑血管痉挛,提高患者生存质量。但脑脊液置换存在较大的危险,主要是易于诱发脑疝。另外,由于解剖限制,所置换的脑脊液也仅仅是腰池的脑脊液。有相当一部分病程较长的病例,脑脊液已黄变或基本清亮,患者仍有剧烈的头痛,此时采用脑脊液置换治疗头痛无明显疗效,提示SAH后期头痛可能以脑膜、血管的炎性反应为主。
动物实验表明地塞米松鞘内注射对保护脑血管内皮细胞和平滑肌细胞有显著作用[3,4],用此方法治疗头痛取得显著疗效进一步证实蛛网膜下腔的炎症反应参与了头痛的发生。甘露醇能够开放血脑屏障,地塞米松也能透过血脑屏障到达大脑,但分布到蛛网膜下腔的量不足以控制炎症反应,血管内皮细胞及平滑肌细胞改变明显较鞘内用药严重。临床研究显示鞘内局部用地塞米松较静脉用药效果显著,其起效时间与脑脊液循环1周的时间相符。
另外,本组有4例患者,颅压测不到,头痛剧烈,用甘露醇后能减轻症状,考虑可能存在上下压力不均衡,有待进一步研究。
参 考 文 献
[1] 王向宇.蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛的病理机制新进展.国外医学脑血管疾病手册,1994,3:161-164.
[2] 朱保佳,张瑞林,周九三,等.腰穿脑脊液置换法治疗蛛网膜下腔出血39例临床探讨.临床神经病学杂志,1997,10(5):298-299.
[3] 王玉凯,刘海任,蒋云,等.鞘内注射地塞米松预防实验性脑血管痉挛的形态学研究.中国神经精神病杂志,1998,24(5):307-308.
[4] Johshita H,Ksaaelln F,Sasaki T,et al.Biphasic constriction of rabbit basilar artery following experimental subarachnoid hemorrhage:a morphometric study,Surgical neurology,1992,vol.37,no.2,pp.106-114.
