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【摘要】 目的 探讨晚期妊娠合并原发性肝癌的病史特点、诊断及治疗。方法 对中山大学附属第三医院2004年7月至2009年6月晚期妊娠合并原发性肝癌3例病例进行回顾性分析。结果 3例患者确诊肝癌时均系妊娠晚期,诊断方法包括超声、CT或核磁共振、病理检查,治疗均采用子宫下段剖宫产术并肝胆外科医师术中会诊,3例患者术后均行放射介入治疗。结论 妊娠合并原发性肝癌病情发展快,及时诊断与治疗可改善母婴预后。
【关键词】 妊娠;原发性肝癌;诊断;治疗
Clinical analysis of 3 cases of late pregnancy with primary hepatic carcinoma
HOU Hong-ying,HAO Xiu-lan,WU Ling-ing,et al.The Third Affiliated Hospital Of Sun Yat-sen University,Guangdong 510630,China
【Abstract】 Objective To evaluate the characteristics, diagnosis and treatment of late pregnancy with primary hepatic carcinoma.Methods From July 2004 to June 2006, 3 cases of late pregnancy with primary hepatic carcinoma in the third affiliated hospital of sun yat-sen university were analyzed retrospectively.Results All of the cases were diagnosed primary hepatic carcinoma in late pregnancy. Ultrasound, CT, MRI, and pathology were the diagnostic methods. All of the cases undergoing cesarean section were consulted by hepatobiliary surgeon during the operation, and given radioactive interventional therapy after operation.Conclusion He disease progression of pregnancy with primary hepatic carcinoma is rapid. The in-time diagnosis and treatment can improve the outcomes of mother and infant.
【Key words】 Pregnancy; Primary hepatic carcinoma;Diagnosis;Treatment
肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,由于妊娠期的器官与生理变化,增加了妊娠合并原发性肝癌的诊断难度,并且病情进展快、治疗难度大、疗效差,因此母儿预后不良。对3例晚期妊娠合并原发性肝癌进行分析如下。
1 临床资料
例1:患者35岁,孕2产1,因“停经34+周,突发下腹痛半天”转入我院,孕期未产检,足月顺产1次。入院:T:36.8℃,R:19次/min,P:150次/min,BP:85/65 mm Hg,腹壁张力大,肝界不清。压痛反跳痛(+),移动性浊音(+),宫高*腹围:30 cm×92 cm,触规律宫缩,宫口未开。彩超提示:死胎,羊水极少,中等腹水。肝功能指标未见异常。
例2:患者32岁,孕2产1,因“停经37+周,反复右上腹痛半个月”转入我院,不规则产检,HBsAg阳性10多年,乙肝小三阳2年。入院查体:T:36.5℃,R:18次/min,P:78次/min,BP:110/68 mm Hg,剑突下及右上腹压痛(+),无反跳痛,肝肋下触及增大,压痛(+),宫高*腹围:39*101 cm,胎心147次/分,头先露,宫口未开。彩超提示:左肝实性病变74*67 mm,右肝前叶病变135*122 mm,肝癌可能;门静脉左支、右前叶支及矢状部癌栓可能;脾大,少-中量腹水;胎儿足月大小。血清AFP>1000ng/ml,肝酶、胆红素轻度升高。
例3:患者36岁,孕5产1,“停经31+2�周,下腹痛1天”转入我院,不定期产检。自幼乙肝小三阳,足月剖宫产1次,入院体查:T:36.2℃,R:18次/min,P:88次/min,BP:126/83 mm Hg,腹部软,肝肋下可及。宫高*腹围:29 cm×95 cm,触及规律宫缩,胎心142次/min,头先露,宫口未开,查肝酶轻度升高,B超示:右肝并累及尾状叶巨大实性占位病变,205 mm×137 mm,右上方75 mm×61 mm肿块相连,巨块型肝癌可能,门静脉右后支癌栓可能,门静脉扩张,脾增大,无腹水。核磁共振:肝右叶、尾状叶巨大实性占位病变,160 mm×130 mm×150 mm,考虑恶性肿瘤。AFP:>1000 ng/ml。
2 结果
例1:拟“子宫破裂”急诊剖腹探查,盆腹腔积血2500 ml,肝胆外科医师探查见右肝S5段结节状肿物约4 cm×5 cm,破裂出血,行剖宫取胎术+右肝肿物切除术+胆囊切除术。术后病理示:高-中分化肝细胞肝癌伴肝内门管区钙化虫卵。后转介入科治疗。
例2:入院后第二日临产,即行子宫下段剖宫产术+子宫动脉上行支结扎术,腹腔积血200 ml,肝胆外科医师探查左、右肝分别可见直径约10 cm质硬肿物,边界不清,右肝肿物表面见活动渗血,因肿瘤巨大无手术切除时机,予压迫、放置泰宁止血贴,喷洒生物蛋白凝胶止血。术后完善腹部CT:1、巨块型肝癌,229 mm×105 mm×200 mm,子灶形成,55 mm×37 mm,侵及胆囊;2、肝硬化,门脉高压,胃底静脉、脾静脉曲张,腹腔少量积液。术后第10天介入科行经皮肝动脉灌注化疗术,术后18 d出院。随诊现母婴存活。�
例 3:经多科室会诊,孕33周行“剖宫产术+双侧输卵管结扎术”,术中肝胆外科医师探查肝脏肿瘤无切除时机。术后行外院介入治疗,现母婴存活。
3 讨论
3.1 妊娠合并肝癌的病史特点 原发性肝癌是危及人类生命的常见肿瘤,由于肝脏隐匿在上腹深部,外有肋骨为其屏障,同时肝脏有强大的代偿能力,早期常无症状,这给肝癌的早期诊断带采一定的困难;但妊娠期肝癌的生长速度较快,分析原因可能与甾体类激素特别是雌激素在孕期迅速增长有关[1];并且妊娠合并肝癌早产率增加,母婴的预后较差,主要由于肝癌自发破裂难以预料,且破裂后的30 d内死亡率高达43.5%,可能与肝癌破裂后血清胆红素水平的升高、肝性脑病及不同生物学类型有关[2]。
如本文3例患者确诊肝癌时均非肿瘤早期,表现为右上腹痛;肝脏增大明显(肿瘤直径均>5 cm);妊娠并发肝癌破裂占66.67%(2/3),因肝癌破裂而致宫内死胎1例,早产1例。
3.2 妊娠合并肝癌的诊断 本文2例患者通过超声及CT或核磁共振确诊,另1例通过病理确诊。但回顾3例病史特点,有2例系HBsAg阳性,并且AFP>1000 ng/ml,结合血清学检查,如何做到早期诊断是医生关注的问题。
乙型肝炎病毒感染与原发性肝癌高发有关[3],近期有学者研究发现HBsAg和HBsAb同时阳性患者的肝癌发生率较单独HBsAg阳性者高,提示HBsAg和HBsAb同时阳性可能是高危因素之一[4]。
甲胎蛋白(AFP)广泛应用于肝癌的普查, Li D等[5]将AFP与植物凝集素结合后电泳分为3带:AFP-L1,L2, L3, AFP-L3为肝癌细胞特有。近年来发现的甲胎蛋白免疫球蛋白M复合物(AFP-IgM复合物)用于早期诊断肝癌的敏感性和特异性均高于AFP,将其与AFP联合,可减低早期诊断的假阳性率和假阴性率[6]。
因此建议HBsAg阳性孕妇应自孕早期始每月检测AFP水平,异常升高时行超声检查,必要时行CT或核磁共振确诊。对于HBsAg阳性患者及合并HBsAb阳性孕妇应重视肝癌筛查。AFP-L3与AFP-IgM复合物作为新的肿瘤标志物用于早期诊断妊娠合并肝癌将是今后临床研究的方向。
3.3 妊娠合并肝癌的治疗 由于妊娠对肝癌患者的生存率有影响,因此孕期一旦诊断肝癌,应及时行手术切除肿瘤,终止妊娠[7]。肝移植因受体选择标准[8]和供肝等待的限制,适用于孕期的可行性较小,并且肝癌破裂出血的患者不适合肝脏移植手术,术后复发机会很高,所以本文3例患者不考虑行肝移植手术。
结合本文3例患者发现肝癌时均系妊娠晚期,因此在积极救治孕妇的同时应提高早产儿的存活率(1例死胎除外),如本文1例孕33周终止妊娠前予以地塞米松促胎肺成术治疗2 d。终止妊娠的方式以子宫下段剖宫产手术为宜,避免分娩过程中肿瘤破裂导致胎死宫内、腹腔内出血等其他并发症,手术中新生儿科医师会诊以加强对新生儿的救治。
如果在剖宫产同时争取癌灶切除,将有利于提高孕妇的存活率。本文3例患者在剖宫产手术时均请请肝胆外科医师会诊,协助处理肝脏病变,1例肝癌破裂剖宫产术同时行右肝肿物切除术,术后行放射介入治疗,而另2例因肿瘤过大,余肝过小,不易联合手术,只能术后行放射介入治疗。
综上所述,妊娠合并原发性肝癌病情进展快,如能及时诊断与治疗,将可以改善母婴的预后。
参 考 文 献
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