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【摘要】 �动脉瘤是血管外科常见的疾病之一。近几年,大多数学者认为所有�动脉瘤患者只要无手术禁忌证均应积极手术治疗,进行�动脉瘤切除、�动脉血管重建术。�动脉瘤的大小、有无破裂等,直接影响到手术的方式及其效果。术前术后的精心护理,对于减少并发症、促进疾病的愈合,均起到了重要的作用。
【关键词】 �动脉瘤;动脉重建;护理体会
动脉瘤指�动脉直径>20 mm或其直径为近侧正常动脉直径的150%,国内发生率在周围动脉瘤中仅次于股动脉瘤,其治疗方法首选动脉重建,由于�动脉瘤可能发生破裂以及小腿远端动脉栓塞,造成下肢缺血坏死,因此其治疗和护理均很重要。珠海中山大学附属第五医院在2002年1月至2008年12月共手术治疗�动脉瘤12例,取得较为满意的疗效,现将围手术期护理总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月至2008年12月在我院手术治疗的�动脉瘤12例,男11例,女1例。年龄19～70岁,平均年龄44.5岁。左侧8例,右侧4例。真性动脉瘤10例,假性动脉瘤2例。合并高血压3例,长期吸烟史4例。3例急性缺血,足部紫绀、疼痛;2例急性动脉瘤破裂;2例假性动脉瘤出现下肢肿胀、皮温升高及膝关节活动受限;1例并发深静脉血栓,下肢明显肿胀;4例�窝搏动性包块,无明显下肢缺血征象。
1.2 术前影像学检查 分别行B超、CTA或DSA检查,结果显示3例远端动脉血栓形成,4例可见动脉破口,1例�静脉受压明显,并可见深静脉血栓形成。
1.3 手术方案 10例行人工血管或自体大隐静脉移植重建动脉,2例直接行破口修补。术后行抗炎,抗凝治疗。术后出血血肿形成1例,骨筋膜室综合征1例,静脉回流障碍1例,下肢缺血2例,且有1例发生肾功能不全。
1.4 结果 经加强术后并发症治疗与护理, 9例痊愈,肢体血运良好,功能不受影响;1例下肢间歇性跛行;1例因小腿肌肉严重坏死并发肾功能不全行截肢术;1例下肢轻度肿胀,无死亡病例。
2 术前护理[1]
2.1 一般护理 包括消除心理负担,指导因肢体活动困难导致的大小便的不便,嘱其不宜剧烈活动膝关节,避免瘤体破裂。
2.2 血压的控制 虽然�动脉瘤形成的主要原因不是高血压,但是在瘤体形成之后,血压的升高却可以导致瘤体的增大,甚至破裂,因此患者入院后,应严密监测血压,指导患者遵医嘱口服降压药物,或使用静脉泵控制血压。
2.3 瘤体的观察[2]�动脉瘤患者一般在�窝处可以扪及搏动性包块,假性动脉瘤或者真性动脉瘤破裂者有可能瘤体增大。入院后,将可以扪及的包块的边缘使用记号笔做出标记,如有瘀斑形成者同时标记瘀斑的大小并记录。每日观察其变化,禁忌穿刺检查,如有包块或瘀斑增大明显或局部疼痛加重,应警惕动脉瘤体破裂,及时通知医生。本组即有2例患者术前出现瘤体破裂,�窝及小腿高度红肿、疼痛,触痛明显,予以镇痛,并尽快手术治疗。
2.4 肢体血运的观察 动脉瘤体形成后,易形成附壁血栓,血栓脱落造成下肢急性动脉栓塞,观察并记录皮温皮色,皮肤感觉,足背动脉的搏动以及各关节的活动,并与对侧比较,同时应告知患者和家属,如出现皮肤变凉,苍白,肢体麻木,疼痛或活动障碍时及时反映,以便医生早期制定手术方案进行干预。本组中3例存在下肢缺血表现,予以镇痛,B超检查后急诊手术治疗。�动脉瘤膨胀的瘤体可对�静脉造成压迫,造成小腿静脉回流受阻,甚至因血流淤滞导致深静脉血栓形成,此时下肢肿胀明显加重,此时应鉴别瘤体破裂或者炎性反应导致的局部肿胀和深静脉血栓导致的肢体远端肿胀。记录小腿周径,观察其变化,必要时行下肢深静脉B超探查,本组即有1例并发深静脉血栓形成,严格卧床制动,告知患者及家属禁忌按摩小腿,患肢适当抬高,预防肺栓塞。
3 术后护理[3]
3.1 体位护理 防止移植血管扭曲撕裂,术后患者应仰卧位。膝关节稍屈曲,制动,必要时可以适当固定。膝关节过度屈曲时可能使移植血管受压造成血栓形成,甚至可能使吻合口扭曲撕裂,指导其练习足趾背曲、踝关节运动,床上直线翻身,7～10 d床上活动,10 d 后进行床边活动,3周内避免剧烈活动[4]。
3.2 抗凝药物护理防止出血倾向 在动脉重建以后,常规使用抗凝药物,防止血栓形成[5]。定期抽血化验凝血功能,以便调整抗凝药物使用剂量。同时,严密观察伤口的出血情况,定时检查伤口有无出血渗血,如术后引流管3 h>200 ml、�窝处肿胀明显、瘀斑迅速扩大或牙龈出血、鼻腔出血、血便、血尿等,表明有出血倾向。应及时通知医生,必要时可能需要手术治疗。本组即有1例�窝明显血肿形成,停用抗凝溶栓药物,停用24 h后,引流管引流量明显减少,考虑为伤口渗血,继续使用肝素泵静脉抗凝,后未再出现明显出血,恢复良好。
3.3 局部伤口护理 主要是早期适当加压,后期预防感染。早期由于创伤较大以及使用抗凝药物,伤口局部易血肿形成,应适当加压,避免过早拆除绷带,但又不宜过紧,过紧可能压迫移植血管,肢体远端缺血或者静脉回流受阻,肢体肿胀甚至深静脉血栓形成。后期应预防感染,局部感染使吻合口漏和血栓形成的几率增加,人工血管感染需要将感染血管取出,以上均可导致手术失败。因此,防止感染极为重要。患者术后应安排安静、舒适、具有空气消毒设施的病房。伤口敷料保持清洁、干燥无污染。严密观察引流管引流物及敷料渗液的情况。严密监测体温,在严格无菌操作下更换引流管,保持引流通畅。加强营养,增强机体抵抗力,减少感染机会。
3.4 术后并发症的护理
3.4.1 下肢缺血 手术后血管痉挛、吻合口狭窄、血肿压迫、血栓形成[6]等均可以导致下肢缺血,严重的可以使肢体坏死,尤其是术前即有下肢缺血的患者。嘱患者严格禁烟,患肢保暖,踝、趾关节适当活动,同时严密观察其血供,观察项目基本同术前,如出现缺血征象,酌情使用解痉、镇痛、抗凝、溶栓药物或者再次手术治疗。
3.4.2 骨筋膜室综合征 此并发症较易发生于术前即有缺血表现的患者,术后下肢血运改善后,肢体缺血再灌注损伤,或因为伤口出血渗液至深筋膜间隙,造成小腿高度肿胀,疼痛明显,小腿肌肉压痛,此有区别于下肢静脉回流障碍,本组1例发生骨筋膜室综合征的患者于手术后13 h后再次手术,行小腿切开减压,人工皮置换,负压吸引器持续吸引,未出现明显感染和肌肉坏死,术后12 d缝合伤口。
3.4.3 肾功能不全的观察 下肢肌肉坏死的患者可能出现大量有毒代谢产物随血管重新进入血液循环,造成肾功能损害。术后应严密监测尿量、尿色,如有尿量尿色的变化,应及早通知医生,以免病情变化,引起急性肾功能衰竭。定期测尿常规及尿比重。怀疑肾功能不全者,记录24 h出入量用以调整输液量,不使用对肾功能有损害的药物。本组术后1例出现急性肾功能不全,下肢坏死明显,于术后第3天行小腿截肢术。
3.5 出院用药指导 患者出院后均需要口服华法林半年,反复强调坚持服用抗凝药物的重要性和必要性,嘱其不得私自停药,也不能擅自加量。前一个月每周复查凝血功能,并咨询医生,由医生决定是否调整用药剂量。嘱患者在服用抗凝药物期间,检查身上有无牙龈出血、大小便带血、眼结膜充血或者头痛头晕等,如有上述情况发生,应及时就医。
总之,术前充分的手术准备和护理以及术后精心的护理,对于保证手术成功、促进患者康复、 减少术后并发症、保证移植血管再通良好至关重要。
参 考 文 献
[1] 吴俊梅.1例股胭动脉硬化闭塞症行人工血管旁路移植的围手术期护理.现代护理,2006,12(19):1810-1811.
[2] 倪信乐,刘庆华,陈朝红,等.股一胭动脉旁路移植术的围手术期护理.护士进修杂志,2008,11(23):22.
[3] 李月梅,张丽.胭动脉损伤17例术后并发症护理体会.齐鲁护理杂志,2007,13(8):210-211.
[4] 桑桂凤,王京芬.下肢动脉硬化闭塞症的术后观察及护理.医学理论与实践杂志,2003,13(5):591-592.
[5] 姜晓芬,黄景勇.血管旁路移植术治疗下肢动脉硬化闭塞症的围麻醉期处理.中国老年医学杂志,2006,26(7):968-969.
[6] 张纪蔚.下肢动脉硬化闭塞症的治疗.中国实用外科杂志,2004,24(4):236.
