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【摘要】 目的 探讨微创经皮钢板内固定技术治疗胫腓骨骨折的疗效。方法 应用间接复位技术,通过建立胫骨内侧皮下隧道,采用钢板内固定治疗胫腓骨折45例。结果 全部病例Ⅱ期骨愈合,无骨不连合或延迟愈合、钢板松动等并发症,X 线片见骨痂为4～7周,平均(5.3±1.2)周;骨愈合时间为12～17周,平均(14.2±3.5)周。其中30 例已拆除钢板,无再骨折现象发生。结论 微创经皮钢板内固定技术治疗胫腓骨骨折,既满足了骨折的固定又保护了骨折区的血供,临床疗效满意。
【关键词】 微创;胫腓骨骨折;骨折固定术;内固定
Percutaneous minimally invasive plating for tibiofibular fractures
GONG Liang.
The Hospital of Yuntan,Gaozhou 525200,China
【Abstract】 Objective To explore clinical results of the percutaneous minimally invasive plating in treatment of tibiofibular fractures which was based on internal fixation and indirect reduction.Methods 45 patients with tibiofibular fracture were treated with indirect reduction and plating through the tunnel inside tibia.Results All the patients heale without bone nonunion,delayed union or plate loosening.X-ray films showed that the callus appeared 4~7 weeks ,the average time(5.3±1.2)weeks.The fracture healing time was 12 to 17 weeks ,the average(14.2±3.5)weeks.Plates were removed without refracture in 30 cases.ConclusionThe percrtaneous minimally invasive plating for tibiofibular fractures can meet the major requirements of fracture fixation and protecting the blood supply of the fracture area,and gaid good results.
【Key words】 Minimally invasive ; Tibiofibular fracture ; Fracture fixation; Internal
作者单位:525200广东省高州市云潭镇医院
胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率最高,约占10%,以往手术治疗多采用切开复位、内侧置钢板固定的方法,对骨膜的血运及周围软组织创伤大,容易导致伤口感染,骨折延迟愈合[1]。近年采用微创经皮钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技术已成为治疗此类骨折的新趋势,广东省高州市云谭镇医院自2006年5月至2009年2月采用MIPPO技术治疗胫腓骨折45例,收到良好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 闭合性胫腓骨骨折患者45例,其中男32例,女13例,年龄18～52岁,平均(32.2±6.5)岁;体质量43～68kg,平均(47.6±7.5)kg。受伤原因包括:车祸致伤31例,高处坠落致伤14例。骨折部位:中上1/ 3骨折13例,中段骨折21例,中下1/ 3 骨折11例。骨折类型:短斜型15 例,长斜形或螺旋形16 例,粉碎性14 例。术前均无合并神经损伤及骨筋膜室综合征等并发症。受伤至手术时间为5～7 d。
1.2 手术设计 术前跟骨牵引4～6 d ,同时定时进行手法整复使骨折端尽可能对位,并拍骨折定位X 线片,将钢板放于皮肤上,在钢板两端做出标志线,并在钢板每一螺丝孔处做出皮肤标志,以供术中参考。
1.3 手术方法 使用持续硬膜外麻醉或腰麻下手术,若合并有腓骨下1/3骨折,则先行切开复位1/3圆钢板内固定腓骨,然后复位胫骨骨折。应用床头透视机透视调整复位,满意后根据术前X 线片取适合长度的有限接触动力加压钢板(LC-DCP),以胫骨骨折为中心在皮外放置,在钢板远、近处各做一标记于皮肤上,并在此水平胫骨前内侧各做一2～3 cm小切口,深达骨膜外,用骨膜剥离器在深筋膜与骨膜之间分离,建立皮下隧道,钢板经此隧道置于胫骨内侧骨膜外,通过透视检查钢板放置是否合适,若合适,则通过远近端两切口各拧入2 枚螺丝钉,取另一相同型号钢板紧贴皮外与骨膜外固定钢板相同放置,在皮外定位标记其余螺丝钉孔位置,在各钉孔标记处各切一0.5 cm切口,拧入其余螺丝钉,一般骨折远近端各拧入3枚螺丝钉即可,若骨折端有碎骨片,间接复位困难,则在骨折处做2～3 cm的短斜形切口,应用点式复位钳或克氏针临时固定后,用拉力螺丝钉通过或不通过钢板固定,透视检查骨折复位满意,固定可靠后全层外翻缝合皮肤切口,切口内视具体情况放置引流。
1.4 术后处理 术后常规应用抗生素3～5 d。患肢不需加用外固定,抬高制动,根据软组织肿胀情况适当应用脱水消肿药物。术后24 h内行患肢肌肉收缩活动锻炼,以后逐渐行患肢关节主被动活动锻炼。4周后开始扶双拐患肢不负重功能锻炼,X 线片见到骨痂生成良好或骨折线模糊时,开始患肢扶拐部分负重功能锻炼,12～18周后进行完全负重功能锻炼。
2 结果
全部病例术后切口均一期愈合,无皮肤坏死及感染。术后随访10～18月,平均(12.1±3.8)月,全部病例二期骨愈合,X线片见骨痂为4～7周,平均(5.3±1.2)周,骨愈合时间为12～17周,平均(14.2±3.5)周,术后骨折对位对线优良率92%,无骨不愈合或延迟愈合,及钢板松动等并发症。其中30例已拆除钢板,无再骨折现象发生。
3 讨论
20世纪60年代发展起来的AO技术以生物力学作为主要理论依据,手术追求解剖牢固、完整。在这一理论指导下,以往对胫腓骨骨折进行钢板内固定时,常采用对骨折端进行切开复位的“坚强内固定”术式,使软组织剥离范围广,骨折处血运损坏严重,容易导致伤口愈合不良,切口感染和骨折延迟愈合甚至骨不连等并发症[2]。尤其对于胫腓骨不稳定骨折,传统钢板内固定需大面积骨膜剥离,严重破坏骨折端的血运,加剧了不愈合的发生。既往认为,“应力遮挡”是由于应力不经过骨折端,而是经钢板的传导导致了骨质疏松。近年研究表明,钢板下骨质疏松的主要原因是骨膜和骨皮质的血运受到钢板的阻挡,造成了血供障碍所致[3]。因此人们认识到合理的骨折治疗方法除了维持骨折端机械稳定同时,还应充分重视骨折局部软组织血运的保护和骨、骨膜等组织的保留,也就是达到“生物学固定”的要求。随着生物学固定(BO)新理论的出现,在治疗上提出了骨折治疗要重视骨的生物学特性,尽量不破坏骨生长发育的正常生理环境的原则,各位学者在临床进行了各种微创术式的探索,其中MIPPO技术得到了广泛的发展应用,此方法不直接暴露骨折端,维持适当的固定,充分保护了骨折局部的骨和骨膜,及其周围的血供,为骨折愈合提供良好的生物学环境,使术后恢复快,骨折愈合时间大大缩短,已在临床上取得了显著疗效[4]。Farouk等[5]发现,经皮微创钢板固定不会损害股骨的穿支动脉及营养动脉,骨膜及骨髓仍有良好的血液灌注,而传统的切开复位钢板内固定手术对穿支动脉和营养血管的损害率高达86%,充分说明MIPPO符合目前所倡导的生物学固定原则的要求。
通过临床实践,作者发现MIPPO技术是以生物学内固定及间接复位技术为基础,应用LC-DCP钢板治疗骨折的新方法,此方法不直接或仅有限度地暴露骨折区,较少剥离及破坏骨折端软组织的血运,能获得良好临床效果。应用此技术应注意到:手术微创的重点是尽力减少破坏骨折局部及其周围的血供,以期为骨折提供良好的生物学环境,皮肤切口的大小以能方便操作而不加重组织的进一步损伤为原则,而强求小切口会带来的皮肤软组织过度牵拉,视线不清盲目操作致意外损伤、骨折对位困难等并发症,因此认为小切口就是微创的认识是非常错误的[6]。临床工作中对部分胫腓骨骨折患者可先行腓骨切开内定,然后用间接复位技术整复胫骨。接骨板放置前,正确的轴向对线是必需的,否则将导致胫骨对线不良。对复位困难的,不强求解剖复位,不能为了解剖复位而牺牲局部的血供,重点是要恢复肢体的长度、纠正轴线角度及旋转畸形。
术后患者的康复仍然需要遵循生物学接骨术术后的康复原则。无痛的功能训练需要谨慎进行,直到从影像学可以证实骨痂形成[7]。加压钢板在早期起到了维持骨位、保护骨痂生长的作用,而在后期足量的骨痂通过分担负荷,保护了钢板。本组患者骨折愈合时间为14.2±3.5周,无骨不愈合现象,表明采用MIPPO技术较常规切开手术能加快骨痂的生成,缩短单纯由钢板保护骨折端的时间,使后期的负荷康复更为可靠。
在临床工作中作者体会到MIPPO技术治疗胫腓骨折创伤小,操作简单,术后并发症少,有利于骨折愈合,是治疗闭合性胫腓骨骨折较为理想的方法之一,但仍应根据受伤机制,分析创伤解剖,谨慎选择合适病例,切不可千篇一律。
参 考 文 献
[1] 吴在德,吴肇汉.外科学.人民卫生出版社,2004:815.
[2] 裴国献,扈延龄.骨与关节损伤治疗中存在的问题与对策.创伤外科杂志,2007,8(6):481.
[3] 宁志杰.骨科临床新进展.北京:人民军医出版社,2003:15.
[4] 王亦璁.骨折治疗的微创术式.中华骨科杂志,2002,20(3):190-192.
[5] Farouk O,Krettek C,Miclau T,et al.Minimally invasive plate osteosynthesis:does percutaneous plating disrupt femoral blood supply less than the traditional technique .J Orthop Trauma,1999,13(6):401-406.
[6] 李平元,张卫,张彬,等.微创经皮钢板内固定治疗胫腓骨骨折.骨与关节损伤杂志,2003,8(5):600-601.
[7] Gautier E,Sommer C.Biological internal fixation-guidelines for the rehabilitation.Ther Umsch,2003,60:729-735.
