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[摘要]为了提高肺切除术后排痰效果，探讨有效的排痰护理干预措施。针对影响排痰的两个主要因素，即痰液的黏弹性和气道纤毛清除功能，制订并实施了有效排痰护理干预：选择最能降低痰液黏弹性的雾化吸入液做雾化吸入，降低肺切除术后痰液的黏弹性；对病人进行用力呼气技术指导和呼吸探锻炼，以增强气道纤毛的清除功能l对1例人工气道呼吸机辅助呼吸而致气道纤毛清除功能丧失的病人，采用膨肺后吸痰的方法。110例病人自行排痰顺利，ll例病人经加用纤维支气管镜吸痰、鼻导管吸痰、膨肺吸痰后排痰顺利，全组病人无l例发生肺部并发症。
[关键词]肺切除术；排痰；护理
肺切除术后有效的排痰护理是手术成功的重要措施之一，也是促使余肺迅速扩张，预防术后并发症的有效方法。为制订肺切除术后有效排痰护理干预，提高排痰效果，我们对131例肺切除术后病人实施了有效排痰护理，效果满意，现报道如下。
1 资料
资料来源于2004年7月～2006年8月在我院胸外科住院的病人l21例，男76例，女45例，年龄28～77岁，平均年龄52.5岁。其中肺结核54例，肺癌40例，支气管扩张症24例，肺脓肿3例。均无心脏病史，心功能良好。均在全麻下行肺切除术，其中袖式肺叶切除术9例，肺叶切除术85例，肺楔形切除术10例，肺段切除术1例。术后l例病人使用呼吸机辅助呼吸，辅助时间为l9 h。
2有效排痰护理干预实践
2.1雾化吸入降低痰液黏弹性
选用最能降低痰液黏弹性的雾化吸入液，即生理盐水20 ml加糜蛋白酶4 000 U、庆大霉素80 000 U及地塞米松5 mg进行雾化吸入。病人术后麻醉完全清醒即开始做雾化吸入，每日3次，每次30 min。护士注意观察雾化吸入后痰液黏弹性及咳痰的情况，必要时增加雾化吸人次数。本组有23例病人咳痰费力，痰液黏稠难以咳出，给予增加雾化吸人次数，每日4～5次，痰液黏弹性下降，病人能顺利咳出痰液。
2.2增强病人气遵纤毛清除功能
2.2.1指导病人用力呼气技术
让病人开放声门，吹气(用力呼气)，然后放松，用膈肌呼吸，再次重复，直至黏液清除。肺切除术后，护士一对一指导病人实施用力呼气技术，直至病人完全掌握。特别在雾化吸入之后。痰液黏弹性下降，结合翻身、扣背等肺部体疗，使附着小支气管壁的痰液松动，实施用力呼气技术，将痰液咳出。
2.2.2指导病人进行呼吸操锻炼；
术前5 d开始呼吸操锻炼，包括：①腹式呼吸：病人取平卧位，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部尽量保持不动，呼气时稍用力压腹部，腹部尽量回缩，吸气时则对抗手的压力腹部鼓起，同时注意吸气时用鼻深吸气，屏气l～2 s，呼气时缩唇，像吹口哨一样缓慢呼气4～6 s，吸气与呼气时间比为l：2。
2.2.3对人工气道呼吸机辅助呼吸致气道纤毛清除功能丧失病人的护理干预
带人工气道的病人经常规的翻身、叩背、吸痰，仅能排出气管分支的分泌物，而细小支气管末梢的分泌物不能排出，对此例病人我们采用膨肺技术，同时配合气管滴生理盐水、叩背、体位引流后进行有效吸痰。病人年龄较大，手术时间长，术后为了减少早期呼吸肌作功，便于及时清除呼吸道分泌物，带气管插管回病房以呼吸机辅助呼吸。此时，病人气道纤毛清除功能丧失，不能自行咳痰，我们及时做好排痰护理，每小时监听1次肺呼吸音，主要根据肺部痰鸣音或X线胸片情况决定膨肺吸痰。本例病人听诊左上肺有痰鸣音，x线胸片显示左肺上叶有大片致密影，提示呼吸道内有痰，即给膨肺、吸痰。由2名护士操作，A护士先向气管内注入3～5 ml生理盐水；B护士以带储氧装置的皮囊，一端接氧气管，流量l0 L／min，皮囊的接口端与病人的气管插管连接，然后均匀挤压呼吸皮囊，挤压呼吸皮囊的开始时间与病人的吸气动作同步，潮气量约为病人平时潮气量的l.5倍(750 ml左右)，频率10～12次／min。A护士给病人翻身右侧卧位，将床头摇高l50，使左上肺叶处于高位、支气管开口朝下的位置进行膨肺、叩背、吸痰，使左上肺细小支气管的痰液松动流向大支气管而易于吸出。经过两次膨肺吸痰后听诊左上肺呼吸音清，X线胸片显示左肺上叶大片致密影消失。膨肺是给予正常潮气量l.5倍的正压通气，有使心输出量降低危险，体位引流对循环也有影响，因此我们在膨肺过程中密切观察血压、心率、心律、SpO2变化。本例膨肺过程中未发生不良反应。
3结果
本组病人术后有痰能自行咳出110例，为自行排痰顺利。有痰不能自行咳出ll例，其中1例为带人工气道呼吸机辅助呼吸病人，给予膨肺配合支气管滴生理盐水、叩背、体为袖式肺叶切除术后病人，因此种术式有，不能盲目用鼻导管吸痰以免损伤吻合口。我们选用纤维支气管镜吸痰；8例病人配合肺部体疗，在雾化吸入后用吸痰管经鼻腔插至气管内，刺激病人咳嗽，使积于小支气管的痰液咳出并吸出，即鼻导管吸痰法》经上述处理后排痰顺利。全组病人均未发生肺炎、肺不张等并发症，全部痊愈出院。
4讨论
有效的排痰是肺切除术后护理的关键。有报道痰液黏弹性和气道纤毛清除功能是影响排痰效果的两大主要因素。雾化吸入是常用的湿化气道、稀释痰液、降低痰液黏弹性的护理干预，然而使用雾化剂不同对降低痰液黏弹的效果有差别。有研究表明，应用生理盐水加糜蛋白酶及庆大霉素、地塞米松能产生更好的降低痰液黏弹性的作用，肺切除术后首选以上几种药液作为雾化吸入液嘲。氏芝逆拼；兹肺切除术后病人存在气道纤毛的摆动频率减慢、呼吸肌功能减弱、肺容积和肺活量减少等因素，致使气道纤毛清除功能明显受损。用力呼气技术是一种与咳嗽相同的胸部物理治疗方法，使胸腔跨壁压升高，大气道受压直径变小，局部空气流速升高，在开始的0.1 s内产生高切变率，有助于气道纤毛清除。呼吸操锻炼能最大限度地动员全部吸气肌和呼气肌主动收缩，特别是与呼吸泵密切相关、占吸气功能80％的膈肌主动收缩，增强气道纤毛清除功能。本组病人通过用力呼气技术的实施和呼吸操锻炼，重新调动气道纤毛清除功能，促进排痰。
膨肺是以简易呼吸器与病人的人工气道连接，进行人工呼吸，吸气时深而缓慢，接着10～30 s的吸气暂停，然后快速呼气。研究表明，通过膨肺技术使肺内外产生一个压力差，促使支气管内分泌物向外排出。膨肺过程配合支气管滴液，较大的潮气量使小气道充分扩张，湿化液迅速弥散在各细小支气管，再加上叩背与有效吸痰能有效排出细小支气管末梢的痰液。
参考文献
[1] 郑小华,李伟玲,郑旭银.沐舒坦应用于人工气道冲洗的护理研究[J].中国医药导报,2007,4(36):120-121.
(收稿日期：2008-11-03)
