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[摘要] 目的：探讨应用腹腔镜技术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的方法和疗效。方法：对13例胃、十二指肠溃疡穿孔患者行腹腔镜诊断，镜下缝合穿孔、放置腹腔引流。结果：12例镜下修补成功，1例因镜下缝合困难中转开腹。无手术并发症，手术平均时间为1 h，术后住院时间为4～13 d，平均7 d。结论：腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有患者痛苦小，损伤轻，术后恢复快，术中腹腔冲洗引流方便、彻底等优点，可以作为有条件医院的首选手术方式在临床推广应用。
[关键词] 腹腔镜手术；消化性溃疡穿孔；修补术
[中图分类号] R573.1[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2010）10（c）-179-02
胃十二指肠溃疡穿孔是临床普通外科较常见的急腹症之一，一般需急诊手术治疗，常用术式有：穿孔单纯缝合修补术、一期胃大部分切除术、胃穿孔修补加选择性迷走神经高位结扎术等。本院通常采取电视腹腔镜下单纯修补术，2008年1月～2010年5月在完全腹腔镜下治疗胃肠穿孔13例，均获成功，效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组13例中，男11例，女2例，年龄24～61岁，平均33.5岁。有溃疡病史10例，合并高血压3例，糖尿病1例。穿孔至手术时间为1.5～6.0 h，平均2.5 h；穿孔直径为0.3～1.5 cm，平均0.7 cm。病例选择标准：①具有弥漫性腹膜炎体征，膈下游离气体；生命体征平稳，能耐受麻醉及手术。②无上腹部手术史。③穿孔至手术时间不超过24 h。④为良性穿孔，穿孔直径十二指肠＜0.6 cm，胃＜2 cm。⑤无幽门梗阻及大出血。
1.2 手术方法
前置胃管，采用静脉全身麻醉，气管插管，患者可头高脚低位， 脐上缘或脐下缘小切口置入气腹针，建立12～14mmHg气腹，经脐切口10 mm Trocar穿刺，置入腹腔镜全面探查腹腔，镜下直视分别于左右肋缘下3 cm处分别置入5 mm Trocar，分别放置腹腔镜器械，充分吸净食物残渣及渗液，探查穿孔位置、大小、范围、水肿程度，钳夹少许穿孔边缘组织，术中快速冰冻病理切片检查。判断非癌性穿孔后，腹腔镜下以4号丝线常规缝合穿孔，网膜覆盖穿孔处，彻底冲洗腹腔，放置引流管。病理报告为癌性穿孔者需中转开腹。出院后继续行规律抗溃疡治疗(奥美拉唑40 mg/d，阿莫西林2 000 mg/d，甲硝唑800 mg/d)。
2 结果
手术时间为40～120 min，平均1 h，修补缝合时间20～40 min，术后常规胃肠减压、禁食水、抗感染、抗溃疡治疗。术后4 d进食5例，5 d进食7例。患者经治疗后出院均无穿孔再发、腹腔脓肿等不良并发症发生。术后随访：6个月行电子纤维胃镜检查，穿孔处表面平坦，无环堤及出血或浅表溃疡，胃镜活检无恶性肿瘤细胞。幽门螺杆菌阳性5例，继续口服抗溃疡药物。随访6～12个月，仅2例有轻度的嗳气、返酸、腹胀等消化道症状。
3 讨论
随着内科治疗消化性溃疡方法的进展及药物疗效的不断提高，目前胃十二指肠溃疡穿孔的治疗越来越倾向于简单的穿孔修补手术或保守治疗。同时胃十二指肠溃疡穿孔在行修补手术后，经过正规的内科治疗多能取得良好的疗效[1]。1990年Mouret P等[2]首次将腹腔镜技术用于治疗消化性溃疡穿孔。就手术修补的效果而言，有文献显示腹腔镜胃肠穿孔修补与开腹手术同样安全可靠，具有与开腹手术同样的治疗效果[3]。而且腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术，具有安全、可靠、创伤小、术后疼痛轻、并发症少、恢复快、住院时间短等优点，具有很好的临床应用价值[4]。
腹腔镜优势在于微小创伤的条件下可对整个腹腔进行最大程度的探查，视野清晰，不受切口限制。腹腔镜探查时，进镜后可以迅速发现并确定病变部位和性质，清楚地显示病变范围及程度，避免了开腹手术时暴露病变部位困难的缺点，腹腔镜下的重建性操作难度较大，但对于上消化道穿孔修补术来说，相对较容易。腹腔冲洗和置管引流方面腹腔镜操作尤为见长，术中各部位冲洗放置引流管均在直视下进行，可有效地防止术后腹腔脓肿的发生。上消化道穿孔使腹腔内存在严重的污染及感染，最易导致腹腔脓肿及切口感染，腹腔镜的穿刺孔使患者无切口感染乃至刀口裂开之虞。
腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术操作虽然简单，但开始施行此手术时往往打结较费力。需手术医生勤于练习，操作熟练可以很大程度地节省手术时间。
胃十二指肠溃疡穿孔单纯修补，术后辅以系统的内科治疗，包括抗酸药、H2受体拮抗剂(H2RA)或质子泵抑制剂（PP1）及抗Hp抗生素等药物的应用[5]在临床已成为共识。胃十二指肠溃疡病系统的内科治疗是胃十二指肠溃疡穿孔修补术术后顺利恢复的强有力保证。
[参考文献]
[1]NG E K，LAM Y H，SUNG J J,et al.Eradication of helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation：randomized controlled trial[J].Ann Surg,2000,231:153-158.
[2]Mouret P,Francois Y,Vignal J,et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J].Br J Surg，1990,77:1006-1011.
[3]Michelet I,Agresta F.Perforated peptic ulcer.laparoscopic approach[J].Eur J Surg,2000,166:405-408.
[4]吴志明,娄建平,孟兴成,等.腹腔镜与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(1):12.
[5]宁克江,毛国良.腹腔镜胃十二指肠溃疡常见修补术30例分析[J].2008,30(3):340.
（收稿日期：2010-07-09）
