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[摘要]目的:探讨经椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折的疗效。方法:37例胸腰椎暴裂骨折患者,选择性去椎板减压,椎弓根钉内固定复位及后外侧植骨融合手术治疗。结果:37例患者椎体前缘高度由术前25%恢复至98%,椎体后缘(中柱)高度由术前60%恢复至97.0%,cobb角由术前平均21.6°恢复至术后9.0°。平均随诊18.5个月,瘫痪恢复按ASIA分级:A级中4例无变化,余33例均提高1～2级。结论:椎弓根钉治疗胸腰椎骨折具有复位满意、手术创伤小、操作简单、内固定牢固、容许患者早期下床活动,是治疗胸腰椎骨折的良好的内固定器械。
[关键词]椎弓根钉;内固定;胸腰椎骨折
[中图分类号]R683
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)07-0089-01
椎弓根钉是一种新的脊柱后路节段性内固定系统,经椎弓根复位内固定治疗胸腰段脊柱骨折具有复位满意和固定可靠等优点。椎弓根钉结构简单、操作方便、力学合理、固定牢固,尤其在恢复脊柱生理前凸方面有独到之处。我院自2004年6月至2008年11月采用椎弓根钉治疗胸腰椎骨折37例,疗效满意。
1材料与方法
1.1一般资料:本组男28例,女9例。年龄19～57岁,平均38岁。受伤原因:高空坠落伤24例,车祸伤10例,重物砸伤2例,跌伤1例。骨折按Denis分型:爆裂型14例,压缩型22例,骨折脱位1例。损伤节段:T��125例,L�118例,L�27例,L�41例,L�51例,相邻椎体骨折脱位5例。术前脊髓神经功能损伤按美国ASIA分级:A级4例,B级12例,C级15例,D级3例,E级3例。有神经系统功能障碍者占91%。受伤至手术时间6h～6d,其中11例在伤后1d内手术。
1.2手术方法:19例采用硬膜外麻醉,18例采用全麻插管。俯卧位,胸部和髋部垫软枕,腹部悬空。按照椎弓根螺钉植入技术,椎弓根钉入钉点遵照weinstein解剖定位法即植钉椎上关节突外缘垂线与横突中轴线交点。或者寻找人字嵴,紧靠骨嵴的外上方。稍咬平该骨嵴,用手锥开口,以steffee椎弓根探子凭手感稍作旋转缓慢顺椎弓根进入椎体,保持矢状角0度(与椎板终板平行)和横切面角5°～15°(自T��10~L�5逐渐增大),并用克氏针探测确保钻孔在椎弓根四周骨壁之内。攻丝后依次拧入4枚螺钉到椎体3/4深度。然后依据患者术前神经损伤情况,X线CT检查所示的骨折类型,椎管狭窄程度,骨折块移位情况,选择性的去椎板减压,撑开复位。对于撑开复位后椎管前方骨折块复位不满意者,可用器具伸到椎管前方按压或轻轻锤击突入椎管的骨块,使其复位。在横突间或关节突间制作植骨床,取髂后上嵴植骨。置负压引流。术后常规引流48h,支具保护3～6个月。取出椎弓根钉前不能做过多活动或体力劳动,以防螺钉松动,断裂。
2结果
2.1椎体形态及椎管狭窄指数的恢复:本组37例,对比术前术后X线片,测量椎体前后缘高度和cobb角的变化。椎体前高、后高分别由术前平均压缩剩余高度的25%(20%～40%)和60%(55%～80%)恢复到术后的98%(100%～95%)与97.0%(100%～94%),cobb角由术前平均21.6°(17°～60°)恢复至术后平均9.0°(2°～12°)。
2.2神经功能恢复:本组37例平均随诊14.5个月,瘫痪恢复按ASIA分级:A级中4例无变化,余33例均提高1～2级。
2.3并发症:1例术后1个月活动致断钉后突畸形出现,其椎弓根钉装置无松动,角度无改变。
3讨论
3.1椎弓根钉固定的特点:椎弓根钉具有重矫正力和维持解剖复位所需的坚固性,而且结构简单,操作方便,治疗胸腰椎爆裂性骨折的疗效明显提高。脊柱恢复并固定生理前凸,达到生理前凸和伤椎前中柱高度同步恢复的目的;同时由于前、后纵韧带及纤维环等组织充分伸展和牵引,带动了移位进入椎管内的椎体后缘骨折块复位,达到椎管有效减压。
3.2椎弓根钉内固定手术成功的关键:椎弓根螺钉是胸腰椎骨折复位固定的基础,因此准确的植入椎弓根螺钉是手术成功的关键。要做到准确必须:①熟悉胸腰椎植钉部位的局部解剖,了解不同椎体的进钉方向。②手术前仔细观看X线CT片,测量椎体的矢状经,选择合适螺钉。③进针时要仔细体会在骨质中和穿出骨质的感觉,以及使用克氏针检查骨洞四周的完整。④提高责任心,切不可怕麻烦和抱侥幸心理,手术应在C型臂X线机透视下进行。一是可确定伤椎,二是可了解螺钉的长度,角度,深度以及骨折复位情况。⑤撑开棒撑开时应双侧对称,避免应力集中一侧。
3.3后路手术减压的适应证:手术中彻底充分减压是关系术后神经恢复的重要因素。脊柱的各种减压手术可以切除占位病变并解除对脊髓马尾神经的压迫,但后路减压无疑会进一步破坏脊柱的稳定性,因此对于无神经系统症状或症状轻微者,CT显示椎管内占位小于30%者,可不行椎管减压,尽量保持脊柱的完整性。对于合并严重神经系统症状者,CT显示有较大骨块突入椎管内,椎管内占位大于30%,椎弓根钉固定可能难以使骨折复位者,后路减压是必要的。本组有16例就没做后路减压。
3.4植骨融合:内固定只能提供暂时的机械稳定,生物固定才是永久性的稳定。后路横突间或关节突间植骨融合可防止矫正度丢失,内固定断裂松动,减少迟发性腰背痛,迟发性神经症状。压缩椎体复位后呈空心椎,椎体内有骨缺损,椎体内骨小梁支架结构被挤压破坏,后期只能靠纤维组织填充修复,若不行植骨融合,就可能导致伤椎高度丢失、后凸畸形加重,并可能引起断钉。总之,椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折具有复位理想、操作简单、固定可靠及经济实用等优点,是一种治疗胸腰椎骨折较好的内固定器械。
