【www.zhangdahai.com--读书笔记】
对于有肩锁关节脱位合并喙突骨折，笔者检索中文期刊数据库报道很少，而同时合并锁骨远端骨折的，尚未见报道。英文文献中也大多为个案报道，较大宗的是Eyres[1]报道了一组12例喙突骨折，其中肩锁关节脱位合喙突骨折3例。2006年12月，笔者收治肩锁关节脱位合并喙突骨折及锁骨远端骨折1例，报告如下。
1 病例报告
患者，女，28岁，外来务工者。因“跌伤致左肩部肿痛、活动受限1 d”入院，诊断为“左肩锁关节脱位合并喙突骨折”收人院。人院查体：一般情况良好，左肩锁关节压痛，琴键征阳性，喙突处压痛明显，肩关节外展、抗阻力内收肩或屈肘，深呼吸时引起疼痛加重。X线片示：“左肩锁关节脱位，喙突基底部骨折向外上移位 见图1”。入院后次日在颈丛麻醉下行“切开复位内固定术”，术中探查发现：肩锁关节III度脱位，锁骨肩峰端约1 cm处骨折，喙锁韧带完整，喙突基底部骨折向外上移位。术中诊断为“左肩锁关节脱位合并喙突骨折及锁骨远端骨折”，予修复肩锁韧带并复位，用钢丝固定，喙突骨折未作特殊处理。术后复查X线片示：肩锁关节复位差，喙突骨折仍明显移位 见图2。术后其回当地治疗，至今未能进行随访。
2 讨论
2．1 喙突骨折的损伤机制 由于肩胛骨喙突在肩部的位置较深，且周围有肌肉和胸壁的保护，所以肩胛骨喙突骨折的发病率极低，只有高能量创伤才会引起骨折。①直接暴力：如肩关节前脱位肱骨头撞击喙突，或锁骨骨折后骨折端进一步撞击喙突所致；②间接暴力：临床上的喙突骨折大多数位于喙突突起的基底部，如外力作用于肩部导致肩锁关节脱位后，由于锁骨向上移位，强力牵拉喙锁韧带，造成喙突撕脱骨折，骨折块向上移位。本例术中探查喙锁韧带完整，喙突基底部骨折，属于间接暴力损伤。 2．2 喙突骨折的分型及治疗 Eyres等[1]把喙突骨折分为五型：I型，喙突尖骨折； II型，喙突中部骨折； III型，喙突基底部骨折；IV型，骨折累及肩胛骨体部；V型，骨折累及肩胛盂。每一型又根据是否合并肩锁关节损伤分为A、B两个亚型，不合肩锁关节脱位的为A亚型，合并肩锁关节脱位的为B亚型。按此分型，本例属于ⅢB型。传统观点及文献认为，对单纯性突骨折或上述关脱位合并喙突骨折者，以处理脱位为主，喙突骨折不必特殊治疗[2]。随着交通事故不断增多，喙突骨折发生率逐渐上升，并发症亦相应增多。有移位的单纯性喙突骨折，即喙锁间隙明显或伴有神经血管束受损者，Schandelmaier等[3]认为应及早复位，但不用内固定器械固定，大多数喙突骨折通过非手术治疗都能获得满意的治疗效果，但I～IV型的B亚型损伤及V型有手术指征。B亚型损伤一般只需要对肩锁关节进行固定，喙突骨折由于有喙锁韧带、喙肩韧带、胸小肌、喙肱肌的相互制衡，不会有大的移位，骨折也容易愈合。V型损伤是关节内骨折，需对喙突骨折块进行固定，通常采用三角肌胸大肌肌间沟入路，切开肩胛下肌后即可对骨折进行复位，用全螺纹松质骨螺钉固定。
2．3 经验与教训 临床医生对肩锁关节脱位都有充分的认识，其中III型脱位合并喙突骨折，易漏诊喙突骨折。体检时应注意早期臂丛神经损伤和锁骨下动脉、腋动脉的损伤。后期注意随访，及时发现并治疗喙突胸小肌综合征和喙突下滑囊炎。因喙突与肩胛盂、肩峰或肱骨头在肩关节前后X线片上的影像重叠，故应向头侧倾斜300摄片，以清晰显示喙突骨折。肩胛骨侧位或腋位X线片对诊断应亦有价值。喙突有时存在副骨化中心（位于喙突基底内侧或顶端），易误诊为喙突骨折，可行CT扫描或三维重建以鉴别。本例患者系外来务工人员，经济条件困难，未用锁骨钩钢板内固定，不能予良好复位及坚强内固定。术前拟“切开复位、克氏针钢丝8字张力带内固定+喙突骨折螺钉内固定术”，术中发现锁骨肩峰端残存1 cm，克氏针无法固定锁骨肩峰处骨折，仅勉强钢丝捆绑内固定；故肩锁关节复位差，喙突骨折也无法进行复位内固定，从而影响患肢日后功能恢复。
参考文献
1 Eyres KS, Brooks A,Stanley D. Fractures ofthe coracoid．J Bone Joint Surg(Br),1995,77:425.
2 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实有骨科学.人民卫生出版社,1999，408-409.
453 Schandelmaier P, Blauth M, Schneider C, et al. Fractures of the glenoid treated by operation: a 5-to 23-year follow-up of 22 cases. J Bone Joint Surg(Br),2002，84:173-177.
“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”。
