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在危重患者的抢救过程中，机械通气患者人工气道的管理是预防肺部并发症的关键，近年来笔者对机械通气患者进行了研究和讨论提出了一些新的观点，现就应用机械通气患者人工气道的管理及护理进展内容进行概述。�
1 保持呼吸道的温湿度�
1．1 气道湿化的方法�
1．1．1 电热恒温湿化装置是以加温湿化空气，温度设置在32℃~37℃，气体相对湿度95%左右，以减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度逐渐升至体温水平，并可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，降低了呼吸机相关肺炎的发生率。加温后的气体可在呼吸机管道产生凝结水，要经常清除，以免积水太多返流患者气道内发生气道感染。另外，应注意加热器内随时添加灭菌注射用水，不得使用生理盐水和药物，以免烧干。警惕恒温调节失灵，导致水温骤升，引起喉痉挛、呼吸道烫伤等。�
1．1．2 雾化吸入 雾化吸入治疗是将药物或水分散成雾粒或微粒悬浮于气体中，雾滴一般低于5 μm，通过吸入进入呼吸道和肺部沉积，可保持气道湿润，稀化痰液，预防和减少呼吸道的继发感染。杨晶等提出小雾量、短时间、间歇雾化法，2 h雾化吸入10 min，可增加黏膜用药浓度，达到局部预防、治疗感染的目的，避免了长时间雾化导致血氧分压下降现象的发生。�
1．1．3 气道内滴注湿化 ①间断湿化：临床上通常用一次性注射器抽取湿化液直接快速注入气管内，间隔时间视病情而定，一般为30~120 min，每次3~5 ml，每天注入总量不少于200 ml。在吸气末给药，引起患者呛咳，及时吸出痰液及生理盐水，可预防并控制痰液附着管壁而形成痰痂，使患者呼吸道保持通畅。但由于气管内间断给药法一次气道滴药量大，易引起刺激性咳嗽，憋闷，心率增快，SpO2下降，血压升高等并发症。但目前临床上用的较多的还是此方法。②持续湿化：对气道刺激小，不易引起咳嗽，使气道始终处于湿化状态，减少咳嗽次数及其对气道黏膜的损伤。芦良花等采用输液管以每分钟0．2~0．4 ml的速度持续滴注湿化，克服了注射器间断推注湿化的缺点。尚有报道，用输液泵、微量泵、止痛泵等持续注入湿化液，能将湿化液稳定、缓慢而持续的注入气道，达到有效的湿化功能。缪争主张，根据患者的痰液性质调整微量泵的速度：痰少且稀者速度4~8 ml/h，痰多且黏稠者速度为8~20 ml/h，以保证起到湿化作用，使痰液稀释。陈冬梅等认为气管切开术后气道应持续湿化加快速冲击法的效果明显优于持续气道湿化法。�
1．2 湿化液的选择�
1．2．1 生理盐水 生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，痰液脱水变稠而不易咳出，甚至形成痰痂、痰栓，因此国外新的护理操作常规已不将滴注生理盐水作为气管插管及气管切开患者的常规护理操作。�
1．2．2 蒸馏水 蒸馏水属低渗液体对痰液的稀释能力较强，但对呼吸道黏膜的刺激性大一些，用于痰液黏稠且多的患者。蒸馏水因其不含杂质，被广泛应用于呼吸机常规气道湿化。�
1．2．3 0．45%的盐水 实验证实，无菌蒸馏水和0．45%的盐水湿化效果优于生理盐水，0．45%的盐水吸入后，在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用。保持了呼吸道纤毛运动活跃，不易引起痰痂、痰栓。�
1．2．4 1．25%的碳酸氢钠 陈超男尝试用1．25%的碳酸氢钠溶液，它是碱性液具有皂化功能，局部形成弱碱性环境，使痰痂软化，变稀薄，其效果明显优于生理盐水。然而，碳酸氢钠液是一种抗酸药，用量大时可导致组织水肿，肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿。�
1．2．5 联合使用 临床实际运用过程中，可根据患者病情的需要联合运用多种湿化液。陈汝纯等报道了自制痰稀释液作气道湿化的效果观察，以自制痰稀释液(灭菌生理盐水50 ml+α-糜蛋白酶4 000 u+庆大霉素8万u+地塞米松5 mg)气管内滴入，每次3~5 ml、每2~3 h一次，以保持气道湿化，经30例重型颅脑损伤合并呼吸衰竭经鼻腔气管插管患者的临床应用效果观察，并与同期以灭菌生理盐水作气道湿化的30例患者对照分析。结果表明痰稀释液对保持气道湿化促使痰稀释液排出，保持气道通畅预防继发性肺部感染，总有效率为93．3%，明显优于对照组(P250 ml/d，速度以10~20 ml/h为宜，但确切的液量需根据临床情况调整。湿化程度可分为①湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅；②湿化不足：分泌物黏稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重；③湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多。按痰液黏稠度分为：I度(稀痰)，痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咳出，吸痰后玻璃接头内无痰液滞留；II度(中度黏痰)，痰的外观较I度黏稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净；III度(重度黏稠)，痰的外观明显黏稠，常呈黄色并伴有血痂，不易咳出，吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净。根据此分度，湿化液用量：I度痰2 ml/次，间隔2~3 h；II度痰2~4 ml/次，间隔1 h；III度痰可达4~8 ml/次，间隔30 min。�
2 及时清除呼吸道的分泌物保证气道的通畅�
2．1 吸痰管的选择 吸痰管有橡胶、硅胶、硅塑等类型。目前一次性硅胶导管已逐步代替质地较硬的橡胶导管。吸痰管长度应选择比气管套管长4~5 cm，而以深入气管导管下方1~2 cm为宜。吸痰管的粗细也很重要，宜选择气管插管内径的1/2粗或略小于人工气道内径的1/2，一般以能被顺利插入最大外径为妥。�
2．2 吸痰的压力、时间控制 临床上还是以40~53 kPa的吸引负压为多，在临床实践中，未出现不良反应的报道。2．3 吸痰时机的选择 可在呼吸机气道压升高，血氧饱和度降低，气道雾化一肺部物理治疗后等情况下吸痰。对于老年人，非紧急情况下，应选择餐前15 min彻底吸痰。餐中、餐后30 min内避免吸痰，以防止剧烈咳嗽致胃内物返流引发吸入性肺炎的发生。�
2．4 预防缺氧 缺氧是气管内吸痰最常发生的不良反应之一。目前常规在吸痰前后分别给予高浓度氧(常规100%)1~2 min，可增加肺泡毛细血管的氧浓度梯度，促进氧合，防止肺泡氧分压在吸引时降至基线以下。�
2．5 吸痰的操作方法�
2．5．1 开放式吸痰 目前临床上用的最多的就是此方法，但开放式吸痰不能维持正常的机械通气，易出现吸痰后低氧血症。�
2．5．2 密闭式吸痰 密闭式吸痰是从卫生学的角度首先提出来的，可以减轻吸痰过程中的氧合障碍。操作时，吸引系统与气管内插管连接，吸痰管可以在保持气管插管与Y形管连接的情况下伸入气管插管内，吸痰时不中断通气支持，不仅可以避免交叉感染，还可以维持通气量和吸入气体的氧浓度，减少或避免因吸引带来的气体交换障碍和血流动力学紊乱。但有研究结果显示，使用密闭式吸痰管易造成气道损伤，甚至气管内出血。�
3 气囊的管理�
由于气囊压力是决定是否损伤气管黏膜的重要因素，故应调整气囊压力为有效封闭气管间隙的最小压力。�
4 呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防�
4．1 口咽部细菌定植 口咽部和/或受污染分泌物误吸是VAP主要的致病因素。文献报道，口咽部定植菌在VAP发病机制中起关键作用。�
4．1．1 加强口腔护理 使用聚维酮碘(PVP-I)溶液能有效杀灭口腔内病毒、细菌、真菌，且耐受性较好。临床上现用的较多的还是碳酸氢钠溶液，有预防口腔感染的作用，而灭菌注射用水应用于口腔护理优于生理盐水。�
4．1．2 及时清除气囊上分泌物 在临床实践中，放松气囊后立即吸引深部痰液，以免口咽部及气囊上分泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染，防止痰液返流窒息。�
4．2 患者的体位 对无坐卧位禁忌症的机械通气患者尽量采取半坐卧位护理，有利于减少VAP的发生。�
4．3 呼吸机管道的使用消毒 人工气道和呼吸机管路系统的管理：研究发现，7 d或更长时间更换一次呼吸机管道并不增加VAP的发生率，反而减少其发生率，也有研究发现3 d更换一次，关于此问题还有待于近一步的研究。护理患者时，注意呼吸机管道保持一定倾斜度，使其低于患者呼吸道(特别是翻身时)，并及时倾倒管道内、接水缸内冷凝水，避免误入气道。�
4．4 空气消毒 保持室内空气新鲜，定时通风，保持室温20℃~22℃，湿度60%~70%，ICU实现空气层流交换和封闭。�
4．5 抗生素的应用 VAP的预防措施应包括：严格合理使用抗生素，对使用呼吸机的患者，对临床疑为VAP的患者实施经验性抗生素治疗方案时，应充分考虑细菌对先前抗生素耐药的可能。对于VAP患者单独使用一种抗生素往往不能覆盖可能致病菌，因此须联合使用≥2种不同作用机制的抗生素治疗革兰阴性杆菌所致感染。�
4．6 无菌技术 护理工作中严格遵守无菌技术操作原则，降低医源性气道感染。�
5 心理护理�
建立人工气道的患者病情危重，心理负担较大，需要笔者了解患者心理需求，提供必要的帮助，采取语言或非语言的交流沟通方式，有条不紊地安排好各项护理工作。如在吸痰前应向患者解释吸痰的重要性，配合翻身拍背，使患者有安全感，消除恐惧紧张心理。使患者以较好的心理状态配合治疗早日康复。�
综上所述，在人工气道管理中采取了各种有效措施，有针对性地对气道湿化，清除气道分泌物，控制感染，气囊管理，预防呼吸机相关性肺炎等方面进行深入地研究及改进，逐步改变护理人员存在经验式、直觉式护理，用最新、最可靠的科学依据服务于患者，不仅有利于患者早日拔除人工气道、减少并发症，同时也提高患者的生命质量，有较好的实用价值。�
