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【摘要】 目的 探讨新生儿机械通气的相关护理。方法 介绍40例机械通气辅助治疗的护理：体位、病情观察、气管插管的管理、呼吸道管理、拔管护理、基础护理。结果 40例患儿中除家属放弃3例，死亡2例，35例顺利脱机并治愈出院。本组病例中有6例呼吸机相关性肺炎，发生率15%。结论 有效地减少呼吸机相关性肺炎，缩短了上机时间,减轻了患儿的痛苦和家长的经济负担，更提高了患儿的成活率与生命质量。�
【关键词】新生儿；辅助治疗；机械通气；护理
新生儿机械通气是指新生儿无自主呼吸或自主呼吸微弱，不能满足生理需要时而建立人工气道，以呼吸机辅助呼吸的方法。 随着新生儿病房和NICU病房的建立，各种新型多功能呼吸机的引进，使得机械通气治疗在危重患者中的应用日益广泛。我院于2005年5~12月收治气管插管应用机械通气患者44例，现将其护理体会介绍如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组44例中，男34例，女10例，其中早产儿25例，足月儿19例。出生体质量3 d者5例。呼吸机治疗持续时间最短3 h，最长15 d有2例。全部病例均有呼吸困难或青紫，其中吸气出现三凹征或呻吟30例，肺部有�音19例，呼吸节律不整2例，呼吸暂停7例。插管方式均采用经口腔气管插管，导管为无气囊型。
1．2 呼吸机基本参数的设置 ①潮气量(VT)：新生儿10~15 ml/kg，约30 ml，在设置潮气量时，要考虑到死腔量；②每分钟通气量(MV)：MV=VT×RR，一般为1 200 ml；③呼吸频率(RR)：30~40次/min；④吸气时间(It)：一般0．5~0．75 s；⑤吸呼比(I/E)：即1：1．2~1：1．5，呼气时间应比吸气时间长；⑥吸入氧浓度(FiO2)：一般开始使用时用50%~60%，然后根据血气调整，应尽量避免长时间使用60%以上的氧，防止氧中毒；⑦最大吸气压力(PIP)：新生儿一般PIP为10~15 cm H2O，肺顺应性差时，可20~25 cm H2O；⑨湿化器及其温度调节：一般将湿化器温度调节在36℃~37℃。
2 结果�
40例患儿中除家属放弃3例，死亡2例，35例顺利脱机并治愈出院。本组病例中有6例呼吸机相关性肺炎，发生率15%。
3 护理
3．1 体位 辅助通气的患儿选择合适的体位使头、颈、肩在同一平面上，在后颈部可置一小方枕，使头部后仰气道通畅，防止枕头过高，使呼吸道压窄影响气流通过，降低疗效。每2 h转动颈部一次，转动幅度为20°~30°以变换导管的压迫点，并避免局部皮肤受压。本组有1例患儿局部皮肤发红，1例因头部有水肿致严重变形似双面凸透镜，后经及时改变头部位置后以上情况得到恢复和矫正。
3．2 气管插管的管理
3．2．1 气管插管的固定 选用粘性较强的布胶布固定导管贴于面颊后成“X”。
3．2．2 测量气管插管外口到门齿牙龈的距离并做好标记 在挪动患者及呼吸机时测量标记看导管位置是否改变。本组有一例外留部变长，一例外留部变短，经连接复苏球囊听诊双肺呼吸音后证实前例导管部分脱出，后例导管下滑经医生调整至正确位置。
3．2．3 导管与呼吸机管道连接紧密并以支架固定
3．3 对病儿的监护 密切观察患者的神志、心率、呼吸、血压、SpO2;每2 h听诊双肺呼吸音是否对称，双侧胸廓起伏是否一致，如右侧呼吸音强于左侧说明管端过深嵌入右支气管，本组中出现２例，此时应将气管徐徐往后退拉，直到胸廓运动两侧对称，呼吸音两侧相等为止。若右侧正常左侧偏低,可能考虑气胸。本组中1例经床旁摄X线证实为气胸。若患儿烦躁不安，SpO2下降出现人机对抗，在排除痰液堵塞和呼吸机故障后可使用镇静剂。本组中有20例患儿使用镇静剂，经处理后患儿安静，SpO2很快上升至90%以上，人机同步。同时还需观察神经系统症状及血糖变化。
3．4 呼吸道管理
3．4．1 吸痰 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅是人工气道患者预防并发症的必要条件。过去常规为每2 h吸痰，经验证明易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。新观点认为只有在患者有吸痰必要时再操作。如患者出现咳嗽有痰，呼吸不畅，听诊有�音，通气压力升高或潮气量下降，血氧饱和度下降等情况时再进行吸引[1]。本组病例都采用适时吸痰，分为口鼻腔内吸痰和气管内吸痰。吸痰负压：8~13．3 kPa，每次吸痰时间不超过10~15 s，严格无菌操作。口鼻腔内吸痰先口腔后鼻腔；气管内吸痰吸引管插入的深度为气管插管长度再延长0．5~1 cm或者以胸骨角上2~3 cm处测量到气管插管末端的长度[2]。选用直径为气管插管内径1/2~2/3的一次性吸痰管，新生儿一般为6~6．5Fr。先以复苏球囊给予纯氧以提高氧分压，使SpO2在97%以上用吸痰管自下而上边退边左右旋转吸痰管，吸尽气道分泌物。痰液黏稠可作气道灌洗，向气管内注入0．5~1 ml生理盐水后予复苏球囊加压7~8次后再进行吸痰。吸痰完毕予球囊加压给氧使SpO2升至97%以上后连接呼吸机。观察吸出痰液的量、颜色及性质并做好记录。
3．4．2 呼吸道湿化 气管插管时正常呼吸道的湿化、加温和滤过功能丧失，加上机械呼吸通气量增加，使呼吸道失水更加严重，湿化疗法是机械通气疗法中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施[3]。目前加热湿化是一种国内外公认的效果确切的方法。本组采用的BEAR1 000和 NEW WAVE PORT呼吸机都有电热恒温湿化装置，在使用中要及时添加湿化液(湿化液为无菌蒸溜水)湿化器温度为36 ℃~37 ℃，不超过40 ℃，气道口吸入气体温度维持在32 ℃~35 ℃。警惕恒温调节失灵，导致水温急升，引起喉痉挛及呼吸道烫伤。本组中无一例发生气道烫伤。
3．5 拔管护理 患儿拔管前30 min须先静脉推注地塞米松，以减轻喉头水肿，并将导管尖端做痰培养，指导临床用药。本组中顺利脱机31例患者均做痰培养。脱机后予头罩吸氧，严密观察生命体征。
3．6 基础护理
3．6．1 注意喂养改善营养状况，常规置胃管，观察腹部情况，若无消化道疾病可早期微量开奶每次1~5 ml，如能耐受可每日递增1~10 ml。肠道内供能不足可静脉补充营养如爱咪特、20%脂肪乳、10%葡萄糖液等，详细记录24 h出入量。
3．6．2 住暖箱，控制在中性环境温度，维持T 36．2 ℃~37 ℃；每日擦浴1次，更换体位q 2 h翻身或拍背，眼部护理、口腔护理2次/d,臀部护理q 2 h，观察皮肤黏膜的完整性。做好肢体被动运动和关节按摩如新生儿抚触。
3．6．3 保持病房及抢救单位清洁,病房每日定时通风换气2次，每次30 min;并予动态三氧机消毒2次,每次2 h;使用中的暖箱等各种医疗仪器,每日予500 mg/L含氯消毒剂擦拭,防止交叉感染。有传染性疾病的行床旁隔离，住隔离室。做好呼吸机管道和接头处消毒，每48 h更换呼吸机管道。
4 讨论�
近20年来，机械通气在我国儿科领域的应用得到了普及与不同程度的提高，通过对上机患儿选择恰当的体位、密切病情观察及对气管插管的管理、呼吸道管理、拔管护理与基础护理，可有效地减少呼吸机的主要并发症-呼吸机相关性肺炎。三分治疗七分护理，通过精心护理，不仅缩短了上机时间减轻了患儿的痛苦和家长的经济负担，更提高了患儿的成活率与生命质量。�
参考文献
［1］ 刘志敏，白俊萍.机械通气患者吸痰的临床探讨.中华护理杂志，1999，34(5)：311.
［2］ 庞爱华.人工气道吸痰插入深度的临床研究.护理研究，2004，18(2)：351-352.
［3］ 陈少贤.呼吸机临床应用手册.上海医科大学出版社，1995，163.
