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【中图分类号】 R512.6 【文献标识码】 A 【文章编号】1185-1672(2007)-04-0317-03 摘要 目的 探讨乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性母亲分娩新生儿实施母婴阻断的最佳方案，探索免疫失败的原因及对策。方法 通过总结我院2003年～2006年562例HBsAg阳性母亲分娩新生儿实施母婴阻断后的血清乙型肝炎病毒标志物（HBVM）资料，根据不同阻断方案分成3组：基因联合组（第1组），宫内阻断组（孕妇自孕28周开始肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)为第2组，孕妇自孕20周开始肌肉注射HBIG为第3组）。结果 第3组12个月龄时HBsAg阳性率明显低于前两组，与第1组比较，差异有显著性意义（P0.05），但第3组HBsAg阳性率明显低于第2组；第3组12个月龄时HBsAb阳性率明显高于前两组，与第1组比较，差异有显著性意义（P0.05），但第3组HBsAb阳性率明显高于第2组；12个月龄时HBsAb平均滴度第3组低于前两组，与第1组比较，差异有显著性意义（P0.05），但第3组HBsAb平均滴度明显低于第2组。第3组慢性感染率和免疫失败率最低，与第1组比较，差异有显著性意义（P0.05），但第3组慢性感染率和免疫失败率明显低于第2组；第3组新生儿出生时HBsAg检出率最低，与第1组比较，差异有显著性意义（P�0.05�），但第3组HBsAg阳性率明显低于第2组；第3组新生儿出生时HBsAb检出率最高，与第1组比较，差异有显著性意义（P0.05），但第3组HBsAb阳性率明显高于第2组。结论 3种阻断方案中，第3组宫内阻断保护率最高，HBV宫内感染率最低，宫内阻断效果优于联合免疫，免疫失败的重要原因是宫内感染。产前多次注射乙型肝炎免疫球蛋白可减少HBV宫内感染。
关键词 乙型肝炎病毒；宫内感染 ；母婴阻断
乙型肝炎是有乙型肝炎病毒（HBV）引起，是严重危害人类健康的传染病。全世界HBV感染者约20亿，其中慢性携带者约3.5亿。我国是乙肝高发区。30%～50%的慢性感染者是通过母婴传播形成［1］，乙型肝炎慢性化主要发生于围生期及婴幼儿感染HBV。有研究显示，宫内感染是导致免疫失败的主要原因。乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和乙型肝炎疫苗（HBVac）能有效地阻断HBV母婴传播。我院对HBsAg阳性母亲分娩新生儿分别接受3种免疫治疗方案，并检测血清乙型肝炎病毒标志物（HBVM）。对3种治疗方案的效果进行总结、比较和分析，以确定母婴阻断的最佳方案，
探索免疫失败的原因及对策。
1 资料与方法
1.1 对象 2003～2006年有987例HBsAg阳性母亲在我院分娩，其中选择562例随访至婴儿12个月，根据不同阻断方案分成3组：基因联合组（第1组）179例，宫内阻断组（孕妇自孕28周开始肌肉注射HBIG为第2组186例，孕妇自孕20周开始肌肉注射HBIG为第3组197例）。3组母亲单阳（HBsAg阳性）和双阳（HBsAg阳性HBeAg阳性）相比P>0.05，有可比性。
1.2 方法 第1组仅对新生儿免疫。新生儿出生后12h内肌肉注射HBIG100IU，与HBIG同时在另一侧上臂肌肉注射HBVac10ug，此后1个月、6个月分别肌肉注射HBVac5ug。第2组孕妇自孕28周开始实施宫内阻断，即孕妇每月肌肉注射HBIG200IU，共3次，新生儿出生后接种疫苗及使用HBIG同第1组。第3组孕妇自孕20周开始实施宫内阻断，即孕妇每月肌肉注射HBIG200IU，共5次，新生儿出生后接种疫苗及使用HBIG同第1组。每例新生儿出生时采脐静脉血检测血清乙型肝炎病毒标志物（HBVM）,6个月、12个月龄时抽股静脉血检测�HBVM�。
1.3 诊断标准［2］HBsAg>1S/CO（实际测的值与临界值的比值）HBsAb>10IU/L为阳性。新生儿采脐静脉血清HBsAg、HBV DNA任一项阳性为宫内感染；持续至6个月龄为慢性感染；持续至1岁HBsAg阳性、HBsAb阴性为宫内感染免疫失败；1岁内HBsAg转阴，HBsAb阳性判宫内感染免疫成功。
1.4 统计学方法 采用x�2检验或t检验行统计学分析。
2 结果
2.1 3组婴儿12个月龄时HBVM状态及12月龄时HBsAb平均滴度比较 见表1。
由表1可见，第3组12个月龄时HBsAg阳性率明显低于前两组，与第1组比较，差异有显著性意义（P0.05），但第3组HBsAg阳性率明显低于第2组。第3组HBsAb阳性率明显高于前两组，与第1组比较，差异有显著性意义（P0.05），但第3组HBsAb阳性率明显高于第2组。12月龄时HBsAb平均滴度第3组低于前两组，与第1组比较，差异有显著性意义（P0.05），但第3组HBsAb平均滴度HBsAb平均滴度明显低于第2组。
2.2 新生儿出生时HBsAg或HBV DNA检出率、HBsAb检出率及慢性感染率和免疫失败率 见表2。
由表2可见第3组出生时HBsAg检出率最低，与第1组比较，差异有显著性意义（P0.05），但第3组HBsAg阳性率明显低于第2组；第3组出生时HBsAb检出率最高，与第1组比较，差异有显著性意义（P0.05），但第3组HBsAb阳性率明显高于第2组；第3组慢性感染率和免疫失败率最低，与第1组比较，差异有显著性意义（P0.05），但第3组慢性感染率和免疫失败率明显低于第2组。
3 讨论
3．1 3种方法阻断效果比较 乙肝疫苗兼有预防发病和阻断HBV感染的双重作用，联合应用HBIG可提高母婴阻断的效果，12个月龄时保护率仅为82.2%。所以要想提高母婴阻断的效果，必须考虑产前对孕妇采取措施以阻断HBV胎盘传播。本文第3组取得了最高的保护率（94.41）和最低的感染率(5.08%)，且接受治疗的孕妇及胎儿无不良反应，因此，宫内阻断结合婴儿联合免疫是目前阻断HBV母婴传播的最佳方案。这与石理兰等研究的对HBV感染母亲加强围产期管理，新生儿注射疫苗加注BHIG可阻断90%～95%母婴传播相吻合［2］�。产前增加肌注HBIG次数会更有效的减少HBV宫内传播，未发现任何副反应。这与王素萍等研究的产前注射HBIG3次以上和胎盘感染存在明显的负相关（OR为0.08），这表明产前注射HBIG在一定程度上可以保护胎盘免受HBV侵害，从而降低HBV宫内感染的发生相一致［3］。
3．2 HBIG阻断HBV母婴传播的机制 研究表明，被动注入的HBIG不仅能中和婴儿体内的HBsAg和病毒颗粒，而且能提高新生儿接种疫苗后HBsAb应答水平和延长抗-HBs持续时间。HBIG在体内可与HBV结合，激活补体系统，增加体液免疫，快速清除HBV。有学者认为妊娠早期、中期感染率为�6.2%�，HBV可以清楚，很少发生感染。妊娠晚期感染率约为70.0%，而HBsAg(+)与HbeAg(+) HBV DNA(+)者感染率高达85.0%。有研究表明HBV经胎盘感染胎儿的时间主要发生在孕晚期的机理：此时滋养细胞层逐渐变薄并形成绒毛-血管膜，使HBV更容易突破胎盘屏障，病毒传播的机会明显增加［4］。因而孕20周后，每月肌注HBIG200IU，通过免疫反应中和孕妇体内的HBV，减少HBV在体内的复制，防止和减少正常细胞感染，从而减少对胎儿传播的威胁。妊娠中晚期胎盘有主动从母体输送IgG性抗体给胎儿的功能。有学者提出，孕妇多次注射HBIG后抗-HBs也可经胎盘转胎儿，使其宫内就获得被动免疫保护，预防HBV宫内感染［2］。
3．3 免疫失败的原因及对策 多数研究表明宫内HBV感染为导致免疫失败的原因。但段恕诚等采用对已发生宫内感染的新生儿按常规接种乙肝疫苗和HBIG进行长期临床随访观察结果提示，近期无效，晚期大部分表现出HBsAg转阴和抗-HBs的产生。这与接受被动免疫时间的早晚有关［2］。HBIG不能进入肝细胞内，只能在病毒进入肝细胞之前中和病毒，所以新生儿出生后注射越早效果越好。孕妇体内HBV含量高影响免疫应答。孕妇传染性高是导致失败的主要原因。此外还与婴儿本身营养、疾病等导致免疫功能低下有关。乙肝疫苗无反应者的T细胞功能较差，IL-2、IFN-γ 等细胞因子分泌较少［5］。
免疫接种失败的主要对策有：孕前要常规检测HBVM,HBsAb阴性要预防接种HBVac,使其产生HBsAb增强抵抗力；减少母体HBV感染；减少母血中HBV含量；适当增加接种次数与接种剂量；接种疫苗的同时可注射细胞因子；研究宫内感染的高危因素及发生机制，寻找有效阻断途径等。
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