【www.zhangdahai.com--叙职履职报告】
【中图分类号】 R734 【文献标识码】 A 【文章编号】1185-1672(2007)-04-0353-02 摘要 目的 观察胸腔内交替注射顺铂（PDD）、白细胞介素-2(IL-2)序贯全身应用NP方案治疗非小细胞肺癌合并恶性胸腔积液的短期疗效。方法 将我院收治的恶性胸腔积液患者32例均行B超定位,将中心静脉导管一端置入胸腔内,另一端接一次性负压引流袋,缓慢引流,待胸水消失或很少量时,经导管每次向胸腔内交替注入顺铂(DDP)40～60mg、白细胞介素 2(IL 2)400～600万U，重复应用2～3次，序贯应用盖诺40mgd1、8天、顺铂(DDP)40～60mgd2、3、4天,全身化疗，观察局部用药后1月胸水变化及全身化疗后肺内肿块变化。结果胸水治疗有效率为90.6%，肺内肿块有效率为37.5%。结论 顺铂、白细胞介素-2交替胸腔注入联合ＮＰ方案化疗治疗肺癌合并恶性胸腔积液可以提高疗效并且对身体损伤较小。
关键词 顺铂; 白细胞介素-2；胸腔注入;恶性胸腔积液;肺癌；盖诺顺铂方案 非小细胞肺癌并恶性胸腔积液是肺癌治疗中的一大难题。胸腔积液能否得到控制直接影响到患者的整体疗效及生活质量,既往多采用单纯化学药物或单纯生物制剂治疗胸腔积液,疗效欠佳，且对肺内病灶控制不利,我们交替应用顺铂、白细胞介素-2胸腔内灌注序贯应用NP方案全身化疗治疗肺癌合并恶性胸腔积液，取得良好效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 我院2002年4月至2005年12月收治的非小细胞肺癌合并恶性胸腔积液患者32例,其中男18例,女14例;年龄38～70岁,中位年龄62岁。32例均为初治患者，全部病例胸水化验找到癌细胞。其中肺腺癌30例,肺鳞癌1例，肺腺鳞癌1例。治疗前查肝肾功能正常，血常规符合化疗要求，B超检查胸水量＞800ml。karnofsky标准评分60～75分。
1.2 治疗方法 首先行B超定位,采用单腔或双腔中心静脉导管穿刺成功后,借助穿刺针及导丝,将导管置入胸膜腔内，另一端接一次性负压引流袋,在无菌、封闭的条件下,缓慢引流。引流速度不超过500ml/小时，第1次引流量不超过1000ml,以后可适量增加, 以少量多次为宜，根据患者耐受情况连续引流3～7日,尽量将胸水引流干净,经B超、胸透或胸片确定后向胸腔内交替注入顺铂(DDP)40～60mg(加生理盐水50ml)、白细胞介素 -2(IL-2)400～600万U(加生理盐水50ml), 同时应用地塞米松5mg胸腔内注入。用药间隔2～3天，每种药重复2 ～3次，然后封闭导管，每周复查B超观察胸水消失或增长情况，胸水不再增长后拔掉导管。胸腔用药结束后即静脉应用盖诺40 mg×2次,间隔时间1周，休息1～2周后，继以NP方案化疗，即盖诺40 mgd1、8天、顺铂(DDP)40～60mgd2、3、4天，化疗前常规用恩丹西酮8mg止吐,化疗时常规水化利尿治疗，应用盖诺时采用肘正中静脉或PICC管，同时应用地塞米松5mg化疗前入小壶，以减少静脉炎的产生。全身化疗3周期，休息1～2月复查B超、胸片及胸部CT，评价疗效。
1.3 胸水评定标准 根据胸片和B超等影像学诊断及世界卫生组织(WHO)的标准分为：完全缓解(CR):胸水消失并至少维持4周以上。部分缓解(PR):胸水减少50%以上,并维持4周。稳定(SD):胸水减少,无增加趋势。病变进展(PD):胸水无减少或有增加。总有效率判定:CR+PR。
1.4 肺内原发肿块评价标准 根据WHO抗肿瘤药物客观疗效标准(1981)评定疗效,分为完全缓解(CR),部分缓解(PR),稳定(SD)和进展(PD),毒性评价按WHO标准分为0～IV 度。
1.5 生活质量评定 按Karnofsky评分标准在治疗前、治疗后评定。治疗后卡氏评分较治疗前增加20分者为显著改善;增加10分者为改善;无增加者为稳定;减少10分者为下降。有效率为显著改善+改善。
2 结果
2.1 临床疗效 32例患者胸腔积液经治疗后均有不同程度好转,其中CR 15例,部分缓解14例,3例有好转,但不及PR,总有效率为90.6%,肺内肿块变化部分缓解12例,无变化18例,病灶增大2例,总有效率37.5%。见表1。
表1 临床疗效 n（%）
部位疗效例数CRPRNCPDCR+PR胸腔积液3215143090.6肺内肿块3201218237.52.2 karnofsky评分变化 32例中KPS均有不同程度变化,其中KPS评分提高20分者18例。KPS提高10分者8例, 有效率为81.25%。无变化者4例,KPS评分下降者2例。
2.3 毒副反应 白细胞介素-2胸腔内注射无不良反应,顺铂主要不良反应为恶心、呕吐、食欲不振，NP方案化疗主要不良反应为血液毒性，恶心呕吐，局部静脉炎，周围神经毒性。具体见表2 。
表2 毒副反应 n（%）
毒副反应毒副反应分度0ⅠⅡⅢⅣWBC下降111560065.6恶心呕吐913100071.9静脉炎27320015.6周围神经毒性19832040.63 讨论
肺癌合并胸水治疗难度大,预后较差，彻底排尽胸水是治疗恶性胸水的关键因素之一［1］,而排尽胸水后胸腔内注药是治疗恶性胸水的常用方法。近年来用药多为化疗药物及生物免疫调节剂等,多数学者认为其主要作用机理为胸腔内注射药物引起化学性胸膜炎,使胸膜粘连、闭锁［2］。顺铂(PDD)为一种周期非特异性药物,无需肝脏活化却直接杀死肺浆膜表面及积液内的癌细胞,具有化疗值高、毒性低的特点。顺铂又为浓度依赖性药物,腔内注射其药物浓度较全身用药高2～8倍,而半衰期延长9倍。腔内注射不仅可以直接杀伤癌细胞,而且还可以溶栓再通小血管和淋巴管,促进积液的吸收而提高疗效,有文献报道常规胸腔注入顺铂治疗恶性胸腔积液有效率为�56.3%�［3］。而白细胞介素-2(IL-2)是一种由激活的T细胞产生的淋巴因子，能诱导T淋巴细胞增殖反应，参与机体多种免疫反应，并具有抗瘤活性［4］。白细胞介素-2与顺铂联合应用能改变抗癌药的化学敏感性，有效控制恶性胸腔积液的渗出，促进淋巴液的回流，改善患者营养状况，有协同增效作用，顺铂有消化道反映，而白细胞介素-2无明显不良反应，交替应用可缓解顺铂不良反应，使患者耐受性更好。治疗时应用地塞米松胸腔注入减少胸膜粘连， 使药物充分分布胸膜，减少发热胸痛等副反应。
在临床先行局部治疗可提高生存质量、延长生存期、行胸腔置管引流胸液量彻底，容易控制、对胸腔刺激小、方便注药、注药时生理盐水量适当增加，有利于药物广泛与胸膜接触，在患者全身状况允许的情况下，应配合全身化疗或放疗。因胸腔局部给药产生高的胸腔内药物浓度,但很少影响全身,对于控制原发及其它转移病灶作用差。而静脉化疗弥补了局部给药的不足,达到了原发病灶和胸腔内转移病灶同时治疗的目的［5］。
盖诺是第三代长春碱类衍生物,其通过阻滞微管蛋白聚合形成微管和诱导微管的解聚,是抗有丝分裂的细胞周期特异性药物。盖诺药代动力研究学特点,该药血浆清除率高,分布容积大,半衰期长,能广泛分布全身,其中以肝、肺组织较多,终末消除相半衰期延长,约为40ｈ。由于其独特的抗肿瘤作用,美国FDA于1994年12月批准将盖诺与顺铂联合作为不可切除的晚期NSCLC的一线治疗方案［6］。
近年来，国内对于应用NVB＋PDD联合化疗方案治疗晚期非小细胞肺癌的报道较多，有效率在30%～54%不等。我科应用顺铂、白细胞介素-2交替胸腔内注射，并以NP方案全身化疗，胸水控制有效率达90.6%，且维持时间较长，肺内病灶有效率为37.5%，不良反应轻，患者耐受性好，值得临床进一步应用。
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