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摘 要总结了40例外科术后患者采用中心静脉置管进行了完全胃肠外营养,从正确换药、正确封管、预防导管阻塞、空气栓塞等方面加强护理，保证了术后营养的补充，减少了浅静脉输液并发症的发生，减轻了患者的痛苦，提高了护理工作效率。
关键词中心静脉置管；外科手术后；完全胃肠外营养；护理
完全肠胃外营养是外科手术后最主要，也是最重要的给药途径。为了保证术后患者营养的供给，机体迅速恢复机能状态，常常需输注一些高浓度、刺激性强的药物。临床传统的用药途径为反复浅静脉穿刺，多次穿刺造成的机械损伤及高浓度药物、不同药物的酸碱等均对局部有较强刺激，导致给药静脉血管的破损及邻近组织坏死[1]。既增加了患者紧张恐惧的心理，又增加了护理工作的难度。我科自2008年1月至2008年6月，中心静脉置管40例进行完全胃肠外营养，取得了良好的效果。
1临床资料
中心静脉置管40例，男性22例，女性18例，年龄7/12～74岁。其中直肠癌11例，重症胰腺炎15例，胃大部分切除5例，完全性肠梗阻4例，肠套叠2例，甲状腺瘤4例，置管时间7天～14天。
2操作方法与步骤
2.1穿刺前准备
操作前，向病人或家属解释置管的目的、意义、注意事项、术后可能出现的问题，消除患者紧张、恐惧心理取得病人合作，并签定同意书。术前常规查血象、血糖、出凝血时间，选择好刺穿部位。
2.2插管用物准备
德国贝朗公司生产的单腔中心静管1套、无菌纱布、持针器、缝合针线、线剪、无菌巾、碘酒、酒精、肝素钠盐水、1%利多卡因，注射器（用含肝素25u/ml的生理盐水冲洗）。
2.3环境人员准备
调节好室温，严格无菌操作。操作前按手术要求洗手、穿手术衣、戴口罩、帽子、无菌手套。
2.4置管方法
视插管静脉分别取不同体位，其中右锁骨下静脉及右颈内静脉为首选[2]。患者去枕平卧，颈下垫一小枕，使穿刺点同前挺出。穿刺侧上肢外展90°，头转向对侧45°～60°，头低足高20°。常规消毒范围10cm，戴手套、铺洞巾、局部麻醉。穿刺点选在锁骨中点上方2～3cm，胸锁乳突肌锁骨头内侧缘，可扪及颈内动脉搏动，在搏动的外侧即为颈内静脉进针角度45°-60°，方向对着同侧乳头，见静脉回血后将导丝送入20～25cm，拔出穿刺针，将导管套入导丝，送入导管。置管长度：导管尖端的正确位置是在上腔静脉的上部。置入导管的长短主要取决于穿刺点距锁骨头上缘的距离，在右侧置管时，导管置入长度为1cm+7cm+穿刺点到锁骨上缘距离（cm）,在左侧置管时，导管置入长度应再加3cm（因左头臂静脉比右头臂静脉长2～3cm）[3]。置完管后拔出导丝，导管内注入肝素盐水3ml，末端用肝素帽封管，用卡栓卡住导管，导管外小孔与皮肤缝口固定。碘状消毒导管入口处皮肤及缝针处,待干后，用伤口敷贴固定。
留置导管要拍x片示导管位置正确，无血胸、气胸等方可进行静脉输液，并要注明穿刺日期、时间、部位、操作者。
3观察与护理
3.1置管后的观察
置管后要密切观察患者生命体征和全身表现，有无胸闷、胸痛、呼吸困难、患侧呼吸音减弱、上肢麻木等情况。若发现异常，应立即报告医师，及时进行处置。
3.2穿刺时严格无菌操作
穿刺点皮肤因汗液刺激易引起感染。因此必须保持穿刺点局部皮肤干燥，注意穿刺局部有无红、肿、热、痛等炎性表现。隔天进行换药，换药消毒范围为6～7cm呈螺旋式，顺时针消毒1遍后逆时针消毒1遍，最后再顺时针消毒1遍。局部潮湿，可随时更换。在换药时，发现局部有血迹血痂，，可在边消毒时边轻轻擦拭去，保持局部清洁无菌，若不重视局部护理，加之患者免疫力低下，静脉穿刺置管等原因刺激，可发展成导管性感染，甚至发展成全身感染。临床表现突发寒战、发热、烦躁不安，严重者出现感染性休克而全身无其他感染，应疑有导管性感染。立即按无菌操作技术拔管，将导管尖端剪下两段并同时采集外周血，做细菌和真菌培养，及时建立周围静脉通路，观察病情，平稳后24～48小时，可更换部位重新进行中心静脉置管。
3.3 合理使用封管液
每次输液完毕后必须采用正压封管及合理使用封管液，将针头斜面留在肝素帽内，封管液余0.5～1ml时边退边推药液，保证正压封管。封管液一般采用25～125u/ml的肝素盐水2～5ml，小儿用肝素钠溶液浓度为0.5～25u/ml，老年人及高凝血状态选用的肝素液浓度要高些，对于出血性疾病不适宜肝素溶液封管者可采用生理盐水[4]，每4小时封管1次。
3.4预防导管栓塞
当病人剧烈咳嗽、用力排便、憋气时，中心静脉压波动范围大，时间长可导致导管堵塞。如发现导管堵塞时,可尝试把血块吸出来或使用激尿酶或其他溶剂清除堵塞,不可将血块冲入上腔静脉内。同时要防止导管扭曲、受压。
3.4预防空气栓塞
静脉空气栓塞极少见，但它却是中心静脉置管最严重的并发症，一旦输液装置脱落，空气将随着患者的呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞等严重后果。因此护士应加强巡视，及时更换液体，并仔细检查输液装置的各个连接点，进行妥善固定，使其不漏气，不易脱落。如发生空气栓塞，立即采取头低足高，左侧卧位，予以面罩吸氧，抽吸含气的血液。
3.6 防止导管脱落
对于长期置管者应注意预防导管脱出，在更换敷贴时要从下往上揭，并注意观察导管刻度，若有滑出，切忌再送管。对于躁动不安，不合作者应给其进行约束，以防将导管拔出。
4结果及并发症情况
我科40例中心静脉置管进行完全胃肠外营养40例，置管一次成功率为97%，置管成功40例。40例中30例无感染、出血、伤口愈合好，9例导管入口处有轻红肿，经换药及百多邦外擦后局部红肿消退。1例因少量血凝块堵塞导管接头处，用配制好肝素溶液抽吸后恢复通畅。拔管后穿刺点愈合均良好。
5讨论
合理的选择输液方式进行胃肠外营养是外科术后患者最主要的护理操作。在术后输注的脂肪乳，高浓度、高刺激的药物通过临床途径的浅静脉进行输注，患者重新穿刺的机率往往要高出好几倍，对患者在一定程度上造成了痛苦。即使一次性穿刺成功，但由于药物浓度所导致的局部高渗透压，使血管内皮细胞脱水及药物PH值过高对于血管壁的化学刺激，使毛细血管通透性高，使药物外渗，使血管红肿、疼痛、硬化、闭锁,造成再次静脉输液时静脉穿刺困难。中心静脉置管近几年来在临床上应用更为广泛，是临床上最快捷、安全、有效的静脉输液方法，输注的刺激性强、高浓度、高刺激的药物通过中心静脉管道注入血液后被迅速稀释，从而有效地保护了上肢血管网，解除了药物对周围血管的损伤，减轻了患者的痛苦，提高了护士工作效率。
参考文献
[1] 黄艳红、杨立芳.静脉输注化疗药物对血管的损伤[J].实用护理杂志，1996.12（1）：42.
[2]AymanHaddad.Temporaryvascularaccessforhemodia-lysispatients.SaudiJournalofkidneyDiseasesandTrans-plantation,2000,11(1):74.
[3] 邹素珍、张国花、周桂娅等.经颈内静脉穿刺上腔静脉置管长度的探讨。中华护理杂志，1998,33（6）：341.
[4] 谢少清.静脉留置针封管技术临床研究近况[J].现代护理，2003.9（84）：672～673.
