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前列腺增生(BPH)是男性老年人的常见病,其下尿路症状严重影响患者的生活质量,并随年龄的增长其发病率也逐渐上升。由于科学的进步,技术的发展,对前列腺增生患者多采用经尿道前列腺电切术，前列腺电切术是治疗前列腺增生症的金标准。但对于前列腺较大者（体积超过100g）合并肿瘤、结石、较大憩室等患者，经尿道前列腺电切术失败者以及经济、技术落后的基层医院，前列腺开放手术仍是治疗前列腺增生症的主要方法。在前列腺手术中最常见的并发症是出血，熟悉掌握前列腺血管解剖了解手术中常见出血部位、分析其原因及治疗原则，为临床研究进展做一综述。
1 前列腺手术相关血管解剖研究
1.1 前列腺动脉的研究
前列腺的供血动脉来源广泛，顾方六[1]认为供应前列腺的主要动脉为来自髂内动脉的分支膀胱下动脉的前列腺动脉。其末端分为两大支，即尿道支和包膜支。另外，一些起源于盆腔及阴部动脉的血管分支也对前列腺起营养作用。据高元安等[2]的统计，72例病例中共有237支动脉干营养前列腺，其中源自膀胱下动脉的有69支，约占总数的29.1％；源自膀胱上动脉的14支，约占总数的5.9％；源自阴部内动脉的52支，约占21.9％；源自直肠下动脉的29支，约占12.2％；至于其它源于闭孔动脉、阴茎背动脉、阴茎深动脉和精囊腺动脉等的分支，则仅占前列腺血供的小部分。国内其他的研究[3、4]。亦得出类似结果。
前列腺动脉与临床治疗前列腺增生时，血管受增生腺体牵拉迂曲扩张，同时粘膜组织中微血管密度明显增高，在膀胱频繁收缩时扩张的血管容易破裂出血。 前列腺的动脉来源丰富，有多根动脉供血，其中膀胱下动脉是前列腺供血的最主要分支血管，占整个前列腺供血的44 .6%，将其阻塞，可明显减少其供血量。良性前列腺增生时尿道组动脉随年龄增粗，而包膜组动脉则无变化，原因在于前列腺动脉中的尿道组是增生部分前列腺体血供的主要来源。其血供增加，供血动脉代偿性增粗[5]。在前列腺增生症的手术治疗中，结扎尿道组动脉所经部位是止血的关键。
1.2 前列腺静脉的研究
前列腺静脉主要以丛的形式出现，丛内静脉无瓣膜且与邻近的静脉存在广泛的吻合，主要分布在前列腺的前面与侧面。前列腺静脉大部分经髂内静脉回流至下腔静脉，另有少数通过直肠上静脉回流进入门脉循环。前列腺的外侧静脉丛来自阴茎背深静脉之左、右外侧分支，流入膀胱下静脉，然后进入髂内静脉。
前列腺静脉丛与临床治疗前列腺全切除时，必须先结扎前列腺外侧静脉丛，否则可引起严重出血[6]。因为阴茎深部静脉紧贴耻骨弓，耻骨上切除前列腺时，如压迫会阴部，可减少静脉出血。因前列腺尖部静脉丛穿盆隔入阴部内静脉，经闭孔静脉回流至髂内静脉，且与阴茎背静脉有吻合支，故尖部止血时应注意这些血管的缝扎，方可确切止血。
2 前列腺增生手术出血原因分析
前列腺手术根据其径路常用的有三条途径，即耻骨上（经膀胱）、耻骨后和经尿道。不同路径其共同缺点是：易并发出血，手术关键步骤是术中、术后前列腺窝止血。彻底地止血能减少手术后出血的发生，减少冲洗时间，缩短病程。前列腺摘除手术引起大出血的原因十分复杂，主要包括如下几点：
2.1 术中出血原因：(1)膀胱颈因炎症充血水肿。术中止血不满意；(2)前列腺有丰富的血管网支配，术中摘除时，只是结扎明显的优势供血动脉，缝扎了部分膀胱下动脉支；（3）因其位置深，暴露差，不能在直视下缝扎止血；（4）前列腺组织内富含纤维素，术中挤压前列腺使大量纤维素酶入血加重了出血；（5）切除后的前列腺窝残腔体积过大无法成行尿道内口或未成形尿道内口加重了腺窝内广泛渗血。
2.2 术后出血原因：（1）前列腺窝创缘术中止血不确切；（2）若气囊放置位置不当，或气囊破裂，气囊滑脱或引流不畅等一种或几种混合共同作用，将造成术后大出血；（3）膀胱痉挛而引起膀胱出血；（4）血块未及时冲出可造成尿管堵塞引流不畅致膀胱痉挛从而进一步加重出血；（5) 前列腺窝感染，缝线脱落等原因；（6）患者伴有糖尿病、高血压、便秘、咳嗽及凝血功能障碍等疾病。
3 前列腺切除术大出血的处理
3.1术中出血治疗 前列腺开放手术的关键步骤是术中止血。彻底地止血能减少手术后出血，减少冲洗时间，缩短病程。因此，合理正确地处理腺窝是手术的关键。在止血方法上，主要有纱布填塞、盐水冲洗、气囊压迫、缝扎止血等，局部应用福尔马林液、过氧化氢液或孟氏液等、前列腺内注射无水乙醇、预先结扎髂内动脉或膀胱外缝扎膀胱下动脉、以及围绕留置的导尿管缝紧膀胱颈部等方法。前列腺摘除手术大出血，如处理不恰当或不及时，致出血量过多，将引起一系列并发症致休克、死亡。因此，及时妥善的处理非常重要。在前列腺手术过程中熟悉前列腺的解剖及血管走形，手术操作轻柔避免损伤前列腺静脉丛，正确有效的缝扎创缘出血点。
根据马玉生[7]等认为术中止血应注意：①首先缝合腺窝5、7点处的前列腺血管，该处缝合一定达足够深度，以缝扎住前列腺血管；②根据腺窝的大小，将气囊置于腺窝内或膀胱内，采用气囊压迫腺窝内的渗血以止血；③气囊与腺窝接触，一方面靠其本身张力压迫止血，另一方面能直接促进创面止血；④气囊置于腺窝内，无须拉紧尿管，减少了膀胱三角部的直接刺激，减轻了病人膀胱痉挛造成的痛苦；⑤ 腺窝内张力过大存在对尿道膜部造成损伤之虞，对腺窝的回缩也会造成一定的影响，应视其出血情况及时减少气囊内盐水则能够避免；⑥较大的腺窝，则将气囊置于膀胱内，拉紧尿管用纱布条固定于尿道外口，气囊将前列腺外科膜带入腺窝内，减少腺窝空间，起到压迫止血的作用，但术后应及时松解纱布条，以免压伤阴茎头。
3.2术后出血治疗 前列腺切除术后的止血问题，一直是泌尿外科医生研究和探讨的重点。虽然一些学者已经总结了多种止血的方法，但是仍不可避免术后出血，达到彻底治疗止血的目的。故术后更应严密观察，及时采取有效治疗措施减少出血，缩短病程。综合归纳起来必须掌握如下治疗原则。
保守治疗：对急性出血患者立即采取卧床制动，保持导尿管通畅。加快膀胱冲洗速度，并观察尿管引流液颜色和下腹膀胱区情况。根据切除前列腺大小及放置位置不同适当调整气囊中注水量（总量约30-45ml）和牵引方向与力度。操作时设法将气囊退入膀胱内再行增加气囊容量，将三腔导尿管牵引固定在一侧大腿内侧或足底位置是一种较为理想可靠的止血方法（气囊置于前列腺窝内例外）。严密观察病人生命体征和血色素变化。建立静脉通路，以备抽血，进行各项血生化查、输液、输血治疗需要。密切观察下腹膀胱区情况，定期用20ml注射器抽吸血块，保持导尿管引流通畅。如果膀胱内血块较大，可以使用吸痰机协助吸除较大的血块，以免尿管堵塞引起膀胱过度充盈，导致膀胱颈手术切割创缘撕裂，加重出血。
电切镜止血：经保守治疗无效，反复冲洗失败后，立即在手术室麻醉后置人电切镜鞘，用Ellik冲洗器或负压吸引泵吸出血块后，置入电切镜寻找出血点电凝止血或采取“地毯”式止血[8]，如残留腺体出血则切除残留腺体，直至冲洗液转清，出血得到控制。电凝止血的优点[9]：① 止血直接，可靠；② 术后膀胱冲洗时间短，冲洗液量少，有利于护理；③无副损伤，无继发出血现象；④ 缩短了手术时间，因不需输血而减少患者的经济负担。适用于出血不严重，出血缓慢的患者，临床采用较多。对于不稳定性膀胱患者，术后留置硬膜外麻醉镇痛泵，以减少不规则膀胱的痉挛收缩所导致的气囊压迫位置的滑脱，影响止血效果。
手术止血：经上述治疗无效且出现下列情况时往往需要考虑再次手术止血：① 短时间内大量出血且伴有休克症状；② 间歇性出血经保守处理，仍然大量出血；③ 膀胱内有大量的血凝块积聚，反复加压冲洗仍然不通畅，抽吸困难，且有活动出血。对于再次手术的病员，需严格控制其适应症，避免不恰当的手术给患者增加痛苦；对于前列腺动脉出血，直视下找到出血部位，予以重新缝扎。其好发部位多位于前列腺窝近端5.7点处，通过再次缝合、加强窝边的连续锁边缝合、术后无再次出血。对于前列腺窝内的出血由于无法进行直视下止血，可通过再次缝合膀胱颈口缩小前列腺窝并气囊压迫止血[10] 。如无效，则可用绷带卷填塞压迫止血，残端经膀胱壁留置于体外，术后三天逐日拔除绷带卷。
血管介入治疗：通过血管介入疗法治疗前列腺疾病是近年来出现的一种新方法，在控制前列腺术后大出血的介入治疗中，报道多见采用同时选择性栓塞双侧髂内动脉前支及其血管床，可取得满意效果。通过阻断前列腺的血供治疗前列腺术后出血临床也早有报道。动脉栓塞治疗[11]的报道主要用于前列腺明显肥大伴尿道出血的患者、各种原因不宜手术或拒绝手术治疗的患者。谢宗贵等[12]通过髂总动脉造影，明确出血的动脉分支后，将导管置入动脉分支并注入栓塞剂进行靶血管的直接闭塞，可维持较为持久的止血作用。杨明等[13]应用血管造影技术在双侧髂内动脉造影的基础上，使用莪术油和碘油混合剂作为栓塞剂做前列腺动脉血管栓塞治疗。对引起顽固性血尿的前列腺血管栓塞，能获得较好的止血效果，还能使前列腺增生病人夜尿次数明显减少。DeMeritt等[14]用聚乙烯醇颗粒（PVA）栓塞治疗因BPH伴出血的病例。该患者多次出现大量肉眼血尿和急性尿潴留。经激光止血，尿道插管症状仍无改善，采用动脉栓塞治疗后血尿即刻停止，排尿困难显著改善，未出现任何并发症。随着该项技术临床应用经验的不断积累，适应证可能会进一步扩大。
4 预防措施
术前积极治疗原发病，高血压患者应控制血压小于140/90mmHg以下，糖尿病患者血糖控制在基本正常，凝血功能异常者应查明原因，抗凝治疗患者术前1周应停用抗凝剂(如阿斯匹林、血栓通、华法林等)。同时术前应训练患者保持膀胱良好的舒张功能。入院后口服5a还原酶抑制剂非那雄胺，可减少前列腺体积，抑制前列腺血管形成[15]。对于Ⅱ度或Ⅲ度以上的BPH，术前亦可常规应用苯甲酸雌二醇4mg，1次/d，连续5d，肌注或口服乙烯雌酚1mg，3次/d，连续7d，可明显减少术中前列腺怒张的静脉出血[16]。术后使用适当镇静或解痉药物避免膀胱痉挛发生，鼓励患者多饮水，每日2000～3000ml；保持尿管引流通畅，使尿量增加；多食水果、蔬菜和粗粮等纤维食物，防止便秘。预防呼吸道感染，注意会阴部清洁卫生、每天冲洗下尿路，清洗尿道口分泌物，预防泌尿系感染。对术后出院患者应详细交代注意事项，如：3个月内勿重体力劳动，避免过度劳累、性生活、骑自行车等；这能有效降低因对腺体的不良刺激而导致的继发出血的风险。
综上所述，通过对前列腺手术后出血原因研究，了解其血管来源、走行及分布关系等，对指导临床治疗有着重要的意义。术后出血经积极给予保守治疗后，可暂时不必手术，如出现新鲜的大量出血将考虑手术治疗，急诊手术因手术风险大、并发症多且不被推荐，对于再次手术的病员，需严格控制其适应症，避免不恰当的手术增加患者的痛苦；但延误手术时机，将会造成病情的加重、危及患者生命。如果必须手术治疗宜首选采取微创手术为主。虽然，目前对前列腺手术技术提高、治疗方法不断的改进，但仍不可忽视术后出血等常见并发症，有待进一步探讨、研究。
参考文献
[1]顾方六．现代前列腺病学[Ｍ]．北京：人民军医出版社，2004：13．
[2] 高元安，黄燕，等．前列腺供血动脉的来源及意义[J]．介入放射学杂志，2008，17（9）：634-636．
[3] 常钢，陈志强，等．前列腺动脉造影表现及方法探讨[J]．介入放射学杂志，2004，13（1）：28-30．
[4]吕辉琴，高元安，等．动脉栓塞治疗良性前列腺增生的初步研究[J]．中华泌尿外科杂志，2005，26（12）：823-825．
[5]王昭辉，陈志强，王树声.前列腺血管的局部解剖与临床应用[J]．医学综述杂志，2002,8（12）：732-733.
[6] 谢桐，吴阶平．前列腺外科[Ｍ]．第１版．北京：人民卫生出版社．1983．9-10．
[7] 马玉生，杨国强，等.前列腺开放手术腺窝的处理体会[J]．现代泌尿外科，2005,10（2）:85.
[8] 张玉海，邵强．前列腺外科．北京：人民卫生出版社，2001：201-283．
[9] 潘丰，陈宝龙，等.前列腺开放手术腺窝止血方法的改良(附38例报告)[ J]．现代泌尿外科，2005,10（6）:361.
[10]陈仪，顾计礼，王国成，等．经尿道前列腺电切术203例治疗体会．中华现代临床医学杂志，2004，3(3)：224-225．
[11]Barbieri A,Simonazzi M,Marcato C,et al.Massive hematuria after transurethral resection of the prostate:management by intra-arterial embolization.Urol Int, 2002，69：318-320．
[12]谢宗贵，孙钢．前列腺动脉栓塞治疗[J].中华放射学杂志，2004，38（3）：321-322．
[13]杨明，陈经宝，等.前列腺动脉栓塞治疗前列腺癌以及前列腺增生引起的顽固性血尿的临床观察[J]．国际中医男科学会第五届学术大会论文集，2009:381-383.
[14] DeMeritt JS,Elmasri FF，Esposito MP,et al.Relief of benighn prostatic hyperplasia-related bladder outlet obstruction after transarterial polyvinyl alcohol prostate embolization.J of Vasc Interve Radiol，2000,11:767-770.
[15] 那彦群 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]．北京：人民卫生出版社，2011：126．
[16] 叶敏．经尿道汽化电切术治疗前列腺增生症[J]．中国现代手术学杂志，2003，7（5）：335．
