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［摘要］目的：探讨以美容为目的的固定修复治疗所形成的咬合重建对颞下颌关节可能产生的影响。方法：通过固定修复、咬合重建的方法对牙列不齐、面下1/3垂直距离较短的患者，按下颌息止颌位时的面下1/3垂直距离减去2～3mm确定下颌位置并以此为标准进行修复治疗，使患者实现正常的面容及咬合形态，同时观察颞下颌关节（TMJ）的结构和功能的变化。结果：3例前牙超覆牙合、 超覆盖，面下1/3垂直距离偏短的患者进行咬合重建，均恢复了正常的咬合形态，改善了咀嚼功能和容貌，同时1例伴有TMJ症状的患者TMJ症状消失。结论：对面下1/3垂直距离不足的咬合畸形患者恢复正常的咬合形态及面下1/3垂直距离，在改善容貌和咬合功能的同时，也去除了TMD的易感（occlusion）因素，对于缓解或解除TMD症状有良好的效果。
［关键词］咬合重建；美学修复；颞下颌关节
[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）05-0841-02
The effects of occlusal reconstruction of esthetic prosthetic to TemporoMandibular Joint
CAO Li,YUE Su-xia
（Department of Stomatology,Baotou Central Hospital,Baotou 014040,Inner mongolia,China）
Abstract: Objective To investigate the effects to the TMJ of patients who had malocclusion were treated occlusal reconstruction of esthetic prosthodontics. Methods Three patients,I were crowded malalinment,Ⅱ were whole dental cross bite,Ⅲ were Angle Ⅱ malocclusion who had deep over bite,deep over jet,maxillary forward,mandibular retraction,decrease of vertical dimension and symptoms of TMD.Patients Ⅰ and Ⅱ were alined teeth by fixed ceramic crowns,not changed mandibular position. Patient Ⅲ were mowed mandible forward and downward according to the mandibular postural position and got occlusal reconstruction by fixed ceramic crowns. Results Three patients who had esthetic occlusal reconstruction rehabilitated normal articulation and improved masticatory movement and face.Symptoms of TMD of patient Ⅲ disappeared. Conclusion When patients of malocclusion were treated occlusal reconstruction of esthetic prosthodontics,the occlusal factors of TMD were removed and symptoms TMD eliminated.
Kye words:occlusal reconstruction;esthetic prosthodontics;TMJ
临床有许多牙列不齐或缺牙的患者要求进行固定修复以改善容貌和咬合功能。对于此类患者的治疗设计经常涉及到咬合形态的大幅度改变，特别是一些安氏Ⅱ错牙合患者，在上颌牙弓内收的同时，还伴有下颌的前移和垂直距离的升高。这种咬合重建势必会导致TMJ关节腔内髁突位置的改变和下颌运动轨迹的改变。笔者从临床病例的治疗效果探讨这种改变对TMJ的功能的影响。
1 资料和方法
1.1病例选择：本组研究选择13例精神状态良好，单颌或双颌前突，牙齿排列不齐，面下1/3垂直距离低（息止牙合间隙＞5mm），有强烈改变容貌要求的患者。
1.2治疗步骤
1.2.1制作咬合板（bite plate）：根据息止颌位时面下1/3垂直距离减去2～3mm确定修复治疗后下颌位置，并根据对颌牙合面形态制作解剖咬合板，要求患者24h佩戴，无TMJ症状佩戴1个月，有TMJ症状随时调整咬合板，直到无症状，佩戴1个月。
1.2.2佩戴咬合板1个月后患者无任何不适，左右两侧分次牙体预备，根据咬合板重新确定的下颌位置取颌记录进行固定修复
1.3典型病例：某女，21岁。因上牙前突，开唇露齿要求烤瓷修复上前牙改善容貌。检查：面部双侧对称，面下1/3外形短小，自然状态下上前牙切端3/4外露，13-23唇面有光敏树脂材料覆盖，31、41切端咬及切牙乳头，覆牙合6mm，覆盖10mm；43、33牙尖远中斜缘与14、24近中边缘脊接触，45舌倾，颊面近中与15舌面远中接触；16牙冠大部缺损，表面龋坏，可探及髓底，46咬合面大面积银汞充填物，低于牙弓平面，26咬合面大面积银汞充填物，咬合时近中1/2咬合面与35接触，36缺失；17与47、27与37均为锁牙合。触诊右TMJ区域有压痛及摩擦音。曲面断层及薛氏位显示右TMJ关节间隙稍宽，无明显骨质破坏；最初患者仅要求对13-23进行美容修复，拒绝对其他牙齿进行进一步治疗。对13-23进行根管治疗后桩冠修复内收上前牙4mm，患者感非常满意，但仍有覆牙合4mm，覆盖6mm。经慎重考虑后患者同意对全口牙齿进行全面咬合重建。
检查患者息止颌位上下切牙切端之间间隙2mm，诱导患者前牙咬合至浅覆牙合、浅覆盖位置，既12-22与32-42相对稳定的接触位置，下颌前伸5mm，下降3mm，按此位置该患者固定修复后有3mm的息止牙合间隙。此颌位患者最易重复，同时未觉关节及咀嚼肌有不适，在此牙合位取咬合记录，根据上颌牙弓及咬合面形态制作下颌解剖式咬合板，24h佩戴，持续时间1个月。患者在佩戴咬合板期间右侧TMJ症状明显减轻，且咀嚼功能较治疗前明显改善，同意按现有咬合关系修复其他牙齿。由于27和37牙位过大，即使通过桩核修复也难于取得正常咬合关系，遂拔除27、37。对14-17、24-26、34-36、44-47按照重新确定的上下颌关系进行固定修复。修复后患者对容貌及咬合功能的改善均表示满意。治疗后1年回访，固定修复体使用正常，右侧TMJ症状消失。曲面断层及薛氏位显示双侧髁状突位于关节结节后斜面下方，与治疗前比较髁突无明显移位，表面骨质光滑。
2 结果
采用本方法治疗的3例患者在美容和改善咬合关系方面均达到了圆满的临床治疗效果，没有因为咬合关系的改变诱发TMJ症状，其中1例治疗前有TMJ症状的患者在治疗后TMJ症状明显减轻。
3 讨论
颞下颌关节紊乱病（TMD）是一多因素疾病，在各种致病因素中牙合因素与TMD的因果关系争论的热点[1]。长期以来咬合异常是否可作为颞下颌关节紊乱病的病因问题一直存在争议。主要原因有以下几方面：首先是在已有的报道中，把解剖生理的理想合当做评价是否存在咬合异常的标准，而错牙合在自然人群中占有较高比例，但有学者研究并未发现覆牙合、覆盖、Angle错牙合、广泛的前牙及后牙反牙合以及磨耗等咬合因素与颞下颌关节内紊乱有密切关系[2]；其次牙合干扰的检查、确诊及在颞下颌关节紊乱病的诊断标准不一致，也是导致各研究结果可比性差、引起许多争议的重要原因[3]。目前确认的颞下颌关节紊乱病的咬合因素有以下几方面：①第三磨牙伸长，与对颌磨牙形成非垂直向的干扰性接触[4]。②继发性咬合干扰，由于个别后牙缺失后久未修复而导致临牙倾斜对颌牙伸长，性质与第三磨牙伸长类似，上下牙咬合时达不到广泛而紧密的接触，对于TMJ有明确的病理意义[4]。③后牙缺失被广泛认为是TMJ的重要致病因素，主要原因是引起关节负重功能的改变[5]。④医源性咬合异常，没有恢复正常咬合曲线的修复体、过度充填造成不良咬合接触或由于牙冠缺损过多未能恢复正常咬合高度，与对牙合牙齿不能形成紧密接触，咀嚼时增加TMJ负担[3]。
就本文介绍的病例分析其咬合形态，与TMJ相关的咬合因素几乎全部存在。首先，17与47，27与37的锁合关系无法实现任何咀嚼功能外，据其上牙腭侧和下牙舌侧的磨耗程度推测对下颌的侧方运动存在明显的干扰；其次4个第一磨牙基本没有咬合接触，从咬合功能方面增加TMJ负担，从垂直距离的维持不能起到支撑作用，面下1/3距离降低，造成髁突后上移位。息止颌间隙是息止颌位与牙尖交错位时面下1/3垂直距离之差，健康人为1～3mm[3]。该间隙相对稳定，由于重度磨耗面下1/3距离降低的人群息止颌间隙未见明显增大[6]。咬合重建修复中升高的垂直距离有时会超过息止颌间隙，但由于咀嚼肌及颞下颌关节的调整与改建，最终通过适应也会出现新的牙合间隙[7]。有研究表明恢复性地升高咬合垂直距离，建立稳定的咬合关系可以降低咀嚼肌张力[8]。在息止牙合间隙范围内进行咬合重建，升高面下1/3垂直距离，提高了咀嚼效率，降低TMJ负担，同时降低咀嚼肌张力，从根本上消除或缓解TMD致病因子，显然对TMD的症状减轻和功能恢复有积极意义。
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[收稿日期]2011-11-04 [修回日期]2012-01-25
编辑/何志斌
