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关键词:CT;经皮穿刺椎体成形术;老年人 中图分类号: R683.2 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0899-03
近年来,经皮椎体成形术(PVP)已在临床广泛应用。适用 范围逐步扩大,已成为老年椎体压缩性骨折疼痛的首选治疗方法。笔者于2005年7月开始在C T成像引导下经皮穿刺椎体成形术治疗老年椎体溶骨性破坏病变或钙缺失性压缩性骨折。临 床效果良好,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
47例椎体压缩性骨折患者共55个压缩椎体,其中男31例35个椎体,女16例20个椎体;年龄42 ~92岁,平均69岁。术前均行X线及MRI检查,外伤性新鲜压缩骨折32例共36个椎体,外伤性 陈旧性压缩性骨折10例共19个椎体。胸椎30个,腰椎25个,其中单个椎体受累39例,2个椎 体受累8例。椎体后壁情况:骨折线延及后壁但无骨缺损13例,其余病例椎体后壁完整。疼 痛程度按视觉模拟量表(VAS)从无痛到最严重的剧痛分为10级,10级15例,9级22例,8级7例,7 级2例,6级1例。神经功能损伤情况:Frankel B级2例,C级4例,D级6例,E级35例。
1.2 材料
2%利多卡因5ml,10ml注射器或硬膜外穿刺针(16或18号),自制定位尺,国产丙 烯酸树脂不透�X线�骨水泥(Acrylicpone cent),CT扫描机(NeuViz Dual)。
1.3 方法
① 体位:患者置于CT扫描床上,头下垫枕。根据病变在椎体的位置、患者的身体状况、穿 刺的难易及操作是否受影响选择体位,一般情况下选择俯卧位,偏心性溶骨性破坏者患侧在 上侧卧位,下腿伸直、上腿屈髋屈膝各约100~120度。② 定位:根据影像学资料和定位片 确定患椎。2.5mm层厚/层距扫描观察病变在椎体内的位置、范围、有无周围改变、椎体后 壁是否完整、附件有无受侵等。选定穿刺平面,内置激光定位确定体表位置,以2.5mm层厚 /层距CT扫描。轴位影像上设计由椎弓根或椎体侧后方的穿刺路径,利用CT定位线画出体表 标志,测量出进针深度及与体表平面的角度,将皮肤进针点在体表标记。③穿刺:按无菌操 作进行,2%利多卡因注射液5ml局麻,深度达肌肉层,一般情况下骨膜及椎体骨质不麻醉; 如果患椎是外伤性新鲜压缩骨折疼痛难以忍受者,则予针尖突破骨皮质少许麻醉;由体表标 记处按设计好的角度与扫描平面平行进针,感针尖突破骨皮质将针固定时,以该平面为中心 扫描,观察进针路径、方向及角度是否与拟定的一致,调整误差。间断CT扫描观察1~2次, 直至针尖到位至椎体前1/3处。④ 骨水泥配制及注射:根据病灶及椎体大小预计用量, 厂家推荐的骨水泥液剂与粉剂配比为0.5ml/g左右。将粉剂置于消毒碗中,注射器抽取液态 单体,注入粉剂内快速搅拌约10s,至其进入聚合期呈均匀的稀牙膏状时,以1m1环柄注射器 抽取,拔除穿刺针针芯后注射,速度为3~4s注射1ml。同时询问患者感觉,如出现神经根刺 激症状、注射平面以下麻木及剧痛则停止注射,否则直至注射完预计剂量为止,平均每一椎 体注射量3~�4.5ml�。先带针行CT扫描,拔除穿刺针后再行CT扫描,观察骨水泥分布、与 针尖的 关系、有无外溢等,确定是否补注或再行对侧穿刺,本组病例均未补注或再行对侧穿刺。
1.4 术后处理
操作完成后患者取仰卧位,观察2~3h,根据病情、操作反应及有无骨水泥外溢等情况给予 消炎、抗菌及止痛等治疗。术后定期随访。
2 结果
术后所有患者疼痛均明显缓解,术后次日均能下地活动,平均手术时间45min。47例患者55个 椎体操作均按计算好的路径完成,成功率100%。无误入椎管、损伤脊髓、神经根,未出现 刺入肺组织、损伤胸膜现象。无较大血管损伤引起明显出血、血肿形成等。麻醉完全,椎体 及其周围虽未麻醉但患者大部分无痛感,少数在针尖通过骨膜时有可以忍受的一过性疼痛。 注射骨水泥3~4.5ml,平均3.5ml。症状缓解比率为:骨质疏松症92.3%,其他为60% 。 随访患者无椎体继续压缩表现,未出现新的或进一步神经根、脊髓受压症状。有效者运动功 能改善率为:骨质疏松100%,随访示骨质疏松保持疗效无复发并发症。
3 讨论
3.1 经皮椎体成形术的作用机理及CT成像引导下的临床意义
骨质疏松椎体压缩性骨折常发生于老年患者,尤其是老年女性。以往多采用药物治疗和卧床 休息,长期卧床休息又容易出现许多并发症,包括进一步的骨质疏松,并发心肺等脏器功能 衰退、褥疮等。椎体成形术通过对病椎注入有硬化及产热作用的骨水泥主要有两方面的作用 :(1)增强椎体强度、恢复椎体高度。有学者[1]对40例新鲜人体骨质疏松 的椎体进行生 物力学试验。椎体压缩骨折后其轴向压缩强度和椎体刚度分别为(527±43)N/mm、(84+1 1)N/m m;椎体压缩了(28.9±1.3)%。而注入PMMA后轴向压缩强度和椎体刚度分别为(1036+1 00)N /mm、(156+8)N/mm。椎体压缩了(13.3±2.8)%。显示注入PMMA后椎体强度有明 显增强 ,椎体高度有明显提高。(2)止痛作用。几乎所有的临床结果均显示对骨质疏松或椎体骨折 所致的腰背痛,其疼痛缓解率均高达90% 以上。究其原因:①骨水泥的稳定和支撑作用: 骨水泥注入后在短时间内凝固成团块,阻抗了因钙缺失或溶骨性破坏造成的支撑力下降,同 时固定了微小骨折,使其活动时不再因挤压、摩擦刺激痛觉神经末梢。②骨水泥在固化过程 中产生的热效应有关,局部高温可灭活病变细胞和神经细胞,使其敏感性降低而缓解疼痛[2]。
3.2 CT成像引导下经皮穿刺椎体成形术的优缺点
椎体成形术的关键是准确向病椎内注入骨水泥,常用的引导方式有X线引导或CT引导。两者 均可顺利完成经皮椎体成形术。X线透视引导下的椎体成形术成本较低,但与CT成像引导方 式比较,其进针的精度大为逊色,而且需正侧位反复对病椎进行透视,操作较为费时,另外 手术医生需接受一定量的X线照射,不利于对长期从业医务人员的保护。CT成像引导下的椎 体成形术结合了现代先进技术,严格按CT成像引导下自我调节制定的经椎弓根最佳入路途径 进针,并可在屏幕上实时监测获得精确的最佳进针深度,使因骨水泥渗漏或穿刺针偏离方向 误伤周围组织等相关并发症的发生率大为降低,并使手术操作时间缩短;有利于减少患者在 操作过程中的痛苦,提高重症患者手术耐受力,避免了如肋骨骨折等并发症的发生。笔者采 用CT成像引导能提供病变区域丰富的三维信息的优点,为手术操作提供了更佳的指引性。本 手术所应用的CT机为西门子High Speed螺旋CT。
经皮椎体成形术的最大优点是创伤小、效率高。CT引导下穿刺对病灶及椎体结构观察准确, 体位灵活,可以采用多种体位使活动不便、身体虚弱的患者更舒适。进针路径可以由CT扫描 图像上直接设计出来,准确定出皮肤穿刺点、椎体进针点、进针方向、角度等,避开不想触 及的组织,间断CT扫描可将针尖调整到一个非常准确的位置。可迅速达到缓解疼痛从而恢复 活动能力的目的。但本术式目前所用骨水泥的主要成分为PMMA。它无生物活性,不能起骨传 导作用,无生物降解性,最终不能被骨替代,影响其在体内的稳定性。
3.3 CT成像引导下经皮穿刺椎体成形术的相关并发症和注意事项
本术式亦有发生并发症的可能。有文献报道[3]最为严重的并发症为骨水泥渗漏 到硬膜 外或椎间孔, 引起脊髓、神经根及椎体前方结构的压迫,导致根性疼痛或神经损伤,发生率 低(1%)。这些并发症的发生率高低与术中穿刺针的定位精确度有关。临床上所观察到的骨 水泥渗漏有渗出到硬膜外、椎间孔、椎间隙、腰旁或腰大肌者,极少压迫神经而引起症 状,一般渗漏不严重也不需要外科处理。骨水泥沿针道渗漏的预防:①术中应选择适当的进 针点,穿刺过程全程在CT成像引导下进行,穿刺时尽量选择骨内穿刺的通道,以免骨道骨折 ;灌注时严密观察骨水泥分布情况。②注射骨水泥完毕后立刻向穿刺针内插入针芯,然后让 穿刺针静留其中,期间可以不断旋转穿刺针,5~10 min以后拔除,不要担心拔针困难[4] 。③注射时骨水泥的黏度由骨质破坏的程度和骨骼密度决定,骨骼密度越低,破坏越严重, 注射时骨水泥就越黏稠,反之越稀薄,因为较黏稠的骨水泥可减少渗漏和进入静脉。笔者的 经验是冰冻的骨水泥液剂与粉剂搅拌后4min注入患椎,非冰冻的骨水泥液剂与粉剂搅拌后3 min注入患椎。严格观察第一次1ml灌注剂的分布是关键。其他并发症有静脉栓塞、脂肪栓 塞、感染、肋骨骨折和骨水泥注入所导致的低血压、中毒、热烧伤等。据报道[5] 椎体 成形术相关并发症的发生率与所治疗的病种有关,骨质疏松、血管瘤及恶性肿瘤患者的并发 症发生率分别为1.3%、2.5%和10.0%。有文献统计[6],透视下椎体成形 术骨水泥外溢 率达20%~60%,并发症在1%~13% 不等。笔者CT引导下椎成形术骨水泥外溢率13.3%, 出现并发症者为2.2%,均经治疗好转。
参考文献:
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[2] 尹庆水,吴增晖,夏虹,等. 经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩 骨折[J].中华骨科杂志,2005,7(8):701-703.
[3] 郑召民,刘尚礼,李春海,等.经皮椎体成形术治疗骨质性椎体压缩骨折的临 床初步报告[J].中华微创外科杂志,2001,1(6):334-335.
[4] 甘秀天.经皮椎体成形术并发症的预防方法探讨[J].微创医学,2008, 3(6):594-595.
[5] RYU K S�,PARK C K,KIM M C,et al.Dose-dependent epiduralleaka ge of polymeth3 ,imethaerylate after percu taneous vertebraplasty in patients with osteoporvtic vertebral compression fractures[J].J Neurosurg,2002,96(1):56-61.
[6] 陆 军,赵海涛,张贵祥,等.CT引导下经皮穿刺椎体成形术[J].中国医 学影像技术,2003,19(8):1052-1054.
(收稿日期: 2009-07-10)
[责任编辑 王慧瑾 高莉丽]
