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关键词:卵巢子宫内膜异位症;B超;炔诺酮 中图分类号: R711.71 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0917-03
子宫内膜异位症(EC)是生育年龄妇女的多发病,发病率有明显上升趋势,极具浸润性,可 形成广泛而严重的粘连,并具有激素依赖性,易于复发[1]。卵巢子宫内膜异位囊 肿(OEC) 是其常见的类型,占盆腔内膜异位症的17%~44%[2]。OEC直径在2~3cm以上,就 很难单纯应 用药物使囊肿消失[3]。腹腔镜及开腹手术又有重新形成盆腔粘连及复发再手术的 可能性[4],经阴道超声引导穿刺抽液,注入无水乙醇治疗(简称硬化治疗)已 多有报道,但有较高的复发率[5],因此,探索一条无需开腹、简单、易行、费用 低、疗效肯定方法,成为妇科医生新的研究课题。笔者在硬化治疗的基础上,配合炔诺酮口 服辅助治疗,观察其术后复发率、疗效及副反应。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2000年11月至2009年4月来本院门诊就诊的患者,年龄22~40岁,平均29.5岁。根据临床 有进行性痛经、性交痛、不孕、盆腔检查于子宫后壁下段或子宫直肠陷凹可扪及触痛性结节 ,于一侧或双侧附件区扪及与子宫相连、活动欠佳、囊壁较厚的囊性包块,B超影像为附件 区无回声包块,内有强光点,彩色多普勒超声提示囊壁血流不明显,诊断OEC,或者行开腹 或腹腔镜手术病理诊断为OEC,共30例(32个囊肿)OEC。30例患者中,不孕者20例,并有生 育要求,均已排除其他不孕因素。因OEC行剥离术复发者5例,其中,开腹囊肿剥离术3例, 腹腔镜下囊肿剥离术2例;合并有子宫腺肌症者1例。单侧性28例,双侧性2例。30例穿刺前 血清CA125均正常或轻度升高;穿刺前囊肿最小4cm,最大10.5cm,平均7.5cm。
1.2 仪器与方法
超声诊断仪采用LOGIQ TM 二维超声诊断仪,阴道超声探头频率5MHz,探头上配置 穿 刺导向器,行阴道超声检查以确定囊肿大小、部位和性质,并抽血清肿瘤标记物CA�125 �;所 有患者的CA125正常或轻度升高。嘱患者排空膀胱后,取膀胱截石位,外阴、阴道消 毒铺巾 后,穿刺探头套好已消毒的避孕套,将安装穿刺架探头顶端紧贴阴道穹窿部,打开引导线, 对准囊肿中部,选择穿刺方向,避开子宫、肠管、膀胱,二维超声观察进针路线,避开大血 管快速进针。穿刺针选用16G。超声所示针尖确定在囊内前1/3~1/2处,拔出针芯,抽吸见 巧克力样液后,用生理盐水反复冲洗至吸出囊液变清后抽出,先注入利多卡因注射液2~4ml 再分次注入无水乙醇,其量为囊液量的1/3~2/3,但不超过100ml,每次停留10min后抽出。 抽出液可见为乳白色,反复数次至抽出无水乙醇液变为清亮为止,全部抽出,置入针芯拔针 。双囊肿:一囊肿治疗结束后拔针,相同方法再换针穿刺另一囊肿。术后除常规口服消炎、 止血药3d外,配合口服炔诺酮10mg/d,连服30d后改为5mg/d,有生育要求者继服2个月 ,无生育要求者继服5个月。囊肿抽出液均行细胞学检查,未发现癌细胞。穿刺后1个月、3 个月及6个月复诊1次,主要了解症状、体征变化及妊娠情况,行盆腔及B超检查,用药期间 复查肝肾功能,当谷氨酸转氨酶(AST)增高,超过正常值高限时诊断为肝功能损害。了解 药物的副反应,如体重增加、痤疮、不规则性阴道出血等,半年后每3~6个月复诊1次,观 察期为2~3年。
2 结果
本组30例均一次穿刺成功,术中术后未发现严重副反应,全部用药患者1月后痛经、性交痛 消失。其中13例2个月内囊肿逐渐消失,剩下16例服用炔诺酮4个月囊肿消失。随访至今只有 1例术后1个月复发。B超提示:5cm×4cm×3cm液性暗区。于穿刺术后第2个月开腹行内膜异 位 症囊肿行剥离术,此后,配合口服炔诺酮10mg/d,连服30d后改为5mg/d,继服2个月,随访 至今未复发,亦未受孕,仍在治疗中。多数患者用药1个月左右皆出现闭经,少数有不规则 阴道出血或体重增加外无其他不适。无1例因严重副作用停药。所有患者停药1个月左右上述 副反应自行消失,月经复潮。20例不孕者,治疗后9例受孕。
3 讨论
3.1 OEC硬化治疗配合药物治疗的必要性
EC是生育年龄妇女的多发病,发病率有明显上升趋势,极具浸润性,可形成广泛而严重的粘 连,并具有激素依赖性,易于复发[1]。OEC是常见的内异症类型,占盆腔内异症的 17%~44%[2]。根治必须切除双侧卵巢,但多数EC患者尚年轻,要求保留卵巢功能 ,甚至生育功能,故越来越倾向保守治疗。由于OEC单纯药物治疗无效,对有生育要求或要 求保守治疗的患者不少学者主张行囊肿穿刺注入无水乙醇加药物辅助治疗。无水乙醇可使OE C的内壁细胞脱水、变性、坏死并丧失分泌功能,继而囊壁皱缩、粘连,最终消失[6] �。但硬化治疗的复发率高。文献显示内异症囊肿硬化治疗的复发率为7%~66%[5] ,过高的复发率主要由于囊液黏稠、囊壁较大囊腔多隔等因素使得囊液冲洗不彻底,乙醇浸 泡不充分所致[7]。本资料在硬化 治疗的基础上,辅以炔诺酮口服,抑制卵巢甾体激素的分泌或对抗其对异位子宫内膜的影响 ,从而使囊肿内残存的异位内膜进一步萎缩、坏死,异位囊肿粘连、闭合。使治疗更彻底。 本资料显示,硬化治疗配合炔诺酮治疗OEC,复发率为3.33%,且复发的囊肿体积小,说明 穿刺后配合药物治疗内异症囊肿优于单纯性囊肿穿刺乙醇注入法。本资料3例开腹术后复发 者 ,2例腹腔镜术后复发者,穿刺术后配合口服炔诺酮治疗,均未复发,可能与开腹或腹腔镜 术后复发患者囊液均较稀薄,抽吸及乙醇固定彻底有关。提示本疗法较适用于曾行开腹或腹 腔镜术后复发患者,可避免再次开腹或腹腔镜手术,并可保存残留的卵巢组织,以防过早出 现绝经症状。本资料9例受孕者,观察2~3年均未复发,说明妊娠造成的闭经同样可降低复 发 率,因此对有生育要求者主张服药3个月即停药争取妊娠。所以,对合并不孕症的内异症囊 肿的年轻患者,此法不失为简单、有效、安全、价廉的保守治疗方法之一。
3.2 药物治疗的机制及副作用
炔诺酮治疗EC的机制是通过抑制垂体促性腺激素的分泌,造成无周期性的低雌状态,还可与 细胞内的孕酮和雄激素受体结合,直接对异位病灶起抗雌作用,造成高孕激素性的闭经和蜕 膜化,形成假孕[8];而且炔诺酮5~10mg/d可直接抑制残留病灶,从 而起到加强疗效、预防复发的作用。目前临床常用的治疗内异症囊肿的药物,大都伴有诸如 绝经症状,男性化表现、肝功能损害的副反应,使得这些药物不便长期使用[9]。 本资料显示硬化治疗后配合炔诺酮治疗未发现严重副反应,全部用药患者1月后痛经、性 交痛消失。其中13例2个月内囊肿逐渐消失,剩下16例服用炔诺酮4个月囊肿消失。用药1个 月左右皆出现闭经,少数有突破性出血或体重增加外无其他不适,症状一般不重,可被患者 接受,无1例因严重副作用停药。所有患者停药1个月左右上述副反应自行消失,月经复潮。 20例不孕者,治疗后9例受孕。随访至今只有1例术后1个月复发。有学者认为长期应用炔诺 酮有可能引起肝功能损害,但笔者所用炔诺酮剂量较小,用药3~6个月,尚未出现肝功能损 害。提示硬化治疗后配合炔诺酮治疗内异症囊肿,可有效地巩固内异症囊硬化治疗的疗效, 降低其复发率,副作用少。术后需B超动态观察囊肿大小变化及肝功能,以便指导用药时期 及相应处理,必要时再次穿刺。但其长期疗效及停药后远期效果尚需进一步观察。
总之,手术如保留生育、卵巢功能,容易造成囊肿破裂,囊液扩散种植,术后可复发; 根治手术切除卵巢、子宫,影响女性生育功能及生活质量;单纯药物治疗很难消除较大的 肿块,停药后易复发。所以,经阴道超声引导穿刺注入无水乙醇,术后配合炔诺酮治疗3~6 个月,可有效地巩固内膜异位症囊肿硬化治疗的疗效,降低其复发率,不良反应少。相对其 他方 法,操作简单,不需开腹创伤小、痛苦小、费用低、治愈快,可多次操作,能保留女性生育 及卵巢功能,值得临床推广应用。本疗法较适用于曾行内膜异位囊肿剥除术后复发的患者; 对合并有不孕的年轻患者,本疗法简单、有效,为复发后再手术留有余地。
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(收稿日期: 2009-02-28)
[责任编辑 王慧瑾 高莉丽]
