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[摘要] 目的 探讨危重患者适宜的鼻饲喂养管理方法。方法 对158例危重患者鼻饲时注重喂养时机、膳食种类的选择,喂养时遵循循序渐进原则,加强临床监测和安全护理。结果 136例经治疗和鼻饲喂养后病情趋于好转,转入普通病房;因死亡或合并多脏器功能衰竭而终止鼻饲喂养者22例。结论 合理的鼻饲喂养时机和膳食种类的选择有助于危重患者病情好转,预后改善。
[关键词]危重患者;鼻饲;护理
[中图分类号] R459.3 [文献标识码] B [文章编号] 1671-7562(2009)05-0384-02
给予危重患者合理的营养支持可以调整机体的代谢紊乱、改善免疫功能、增强抗病能力,有助于疾病恢复,改善预后。用鼻饲管行肠内营养(EN)有着经济、安全、感染并发症少等优点,常成为重症患者首选的营养支持途径。重症患者多存在着胃肠动力障碍、应激性溃疡、应激性高血糖等诸多问题,因此对危重患者鼻饲喂养时机、膳食种类的选择、监测管理和安全护理就显得尤为重要。我们在158例危重患者鼻饲喂养时严格遵循上述要求,取得了较好的效果,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月至2008年10月我院急诊中心EICU收治的病例中采用鼻饲喂养的危重患者共158例,其中男87例,女71例,年龄17~82岁。病种有:颅脑疾病59例,重症呼吸系统疾患32例,各类中毒22例,多发性创伤10例,心肺脑复苏后4例,其他31例。
1.2 方法1.2.1 入院处理 患者入住EICU 24~48 h内,首先抢救治疗原发病,必要时使用药物、机械维持生命体征稳定(血液动力学、呼吸功能稳定)。1.2.2 鼻饲喂养时机的选择 生命体征平稳24 h后仍不能经口摄食的危重患者,可在病情许可或治疗需要的条件下考虑鼻饲喂养。在患者安静状态下置鼻饲管,证实在胃内后妥善固定,防止滑脱。置入鼻饲管后首先要观察胃内压力及有无应激性溃疡的发生,为进一步的肠内营养做好准备。必要时辅以止血药物的胃内灌注、质子泵抑制剂的应用以预防胃出血发生。鼻饲前要排除肠梗阻、肠道缺血、严重腹胀或腹泻、严重消化道出血等禁忌证。1.2.3 鼻饲喂养的方法 应视病情及胃肠功能耐受的情况循序渐进。鼻饲液从温开水→要素膳→匀浆膳逐渐改变,鼻饲量从1/4量→1/2量→3/4量→全量,每2 d以1/4量递增,采用间断推注法或持续泵注法,用7~10 d的时间达到全量。我们采用模仿胃蠕动波式的肠内营养泵,鼻饲管末端加用加温器,持续泵输注速度均匀,有利于血糖控制,呕吐、返流、腹胀发生率低。一般晚间停止鼻饲4~6 h,有利于患者入睡和胃排空。
2 结果
本组病例在鼻饲喂养期间,发生腹泻25例,胃潴留16例,消化道出血17例,高血糖14例,误吸2例,经过精心治疗和护理,很快好转或恢复,其余84例未发生任何并发症。158例患者中因死亡或合并多脏器功能衰竭而终止鼻饲治疗22例,其余136例经治疗和鼻饲喂养后,病情趋于好转,转入普通病房或出院。
3 讨论
3.1 肠内营养制剂合理选择
危重患者的应激反应使机体处于高分解高代谢状态,如果营养支持不当,不但不能被有效利用,反而增加机体的负担而产生不利影响。应激早期,允许性低热卡20~25 kal•kg-1•d-1,可采用胃肠内营养,不足部分由胃肠外营养补充。病情稳定后,用完全胃肠内营养,可供能30~35 kal•kg-1•d-1。常用肠内营养制剂有:(1)整蛋白型,含膳食纤维的如能全力,不含膳食纤维的如能全素,此制剂要求胃肠道有较好的消化功能;(2)要素/短肽型,不需消化就可直接吸收的如百普力;特殊制剂如瑞代适合高血糖患者,瑞高适合心功能不全的患者;(3)匀浆膳和混合奶,匀浆膳是天然食品配制的液体状食品。本组158例中使用能全力的有64例,使用能全素的有25例,使用百普力的有32例,使用瑞代的有12例,使用瑞高的有7例,其中过渡至或直接使用匀浆膳和混合奶的有45例。
3.2 误吸与安全护理
误吸是鼻饲最严重的也是致命的并发症,容易引起比较严重的吸入性肺炎[1]。防止误吸的主要措施:喂养前,抬高床头30~45°,检查胃管是否在胃内及残余量有多少,如残余量≥200 ml时,应暂停或降低速度。优化护理流程:先翻身、拍背、吸痰后再鼻饲,如鼻饲过程中需吸痰时应暂停鼻饲。喂养结束后,继续保持头高位30 min,避免搬动患者。一旦疑有误吸应立即停止喂养,并及时清除气道内吸入物。本组2例误吸均发现及时,症状轻微,未发生严重并发症。
3.3 腹泻与安全护理
腹泻是鼻饲中最常见的并发症,发生的原因主要有:营养液浓度过高,渗透压过大;营养液被细菌或霉菌污染;营养液温度过低;广谱抗生素应用,肠道菌群失调,并发肠道霉菌感染引起腹泻[2]。防治措施有:鼻饲过程中应注意无菌操作,防止营养液被污染。营养液应新鲜配制(24 h内喂完),低温(4 ℃)保存,喂养时保持营养液温度38~40 ℃。喂养过程应从低速度、低浓度开始逐渐递增,逐步过渡到正常速度、浓度。一旦出现腹泻,可暂停喂养,做好患者的皮肤护理,对引起腹泻的原因做出正确的评估,明确腹泻的类型,针对腹泻原因和状况采取相应的措施,如:保温、减速减量、应用抗菌药、抗真菌药等。本组25例腹泻主要是由于营养液温度较低、浓度过高,采用鼻饲管末端加用加温器,严格控制营养液输入速度和浓度后均好转。
3.4 胃潴留及安全护理
胃潴留常发生于鼻饲初期2~7 d,原因主要有:疾病本身造成胃动力障碍,饲入量过多,灌注量递增速度过快等。防治措施有:鼻饲前先抽吸胃液,必要时先引流胃液,以检测胃潴留量,当胃潴留量≤100 ml、且无消化道出血时,方可逐渐加量至正常量。每次鼻饲时严格控制输入速度和饲入量。可遵医嘱应用胃动力药如吗叮啉,调节胃肠道功能药如培菲康等。本组有16例发生胃潴留,主要是因为灌注量递增速度过快引起,经严格控制递增速度和饲入量以及使用吗叮啉、培菲康后很快消除。
3.5 消化道出血与血糖异常的处理
危重症特别是颅脑疾病(脑血管意外、脑外伤)极易引起应激性溃疡出血及应激性高血糖的发生。发病初期即给予留置鼻饲管,有利于观察应激性溃疡的变化,方便止血药物的胃内灌注。掌握适当时机酌情酌量鼻饲喂养,使用保护胃黏膜的药物和食物可有效减少消化道出血的发生。对于应激性高血糖可使用胰岛素调整,鼻饲时要适当降低膳食浓度和量或应用低糖膳食,并加强血糖监测。本组14例发生高血糖症,通过上述处理,高血糖反应在1~3 d得到控制。
[参考文献]
[1]蒋琪霞,耿利琼,梁苹,等.预防脑卒中病人误吸的护理研究[J].实用护理杂志,2003,19(5):1-3.
[2]黎介寿.临床肠外及肠内营养支持[M].北京:人民军医出版社,1993:326-329.
[收稿日期] 2009-03-19
