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【摘要】 目的 总结浅低温体外循环不停跳心内直视手术的方法和经验。方法 并行循环，不阻断升主动脉，不灌注心脏停搏液；需逆行灌注者，阻断升主动脉后经冠状静脉窦逆行持续灌注机器氧合血，鼻咽温维持在30℃～32℃，在心脏空跳条件下完成心内直视手术。应用该技术实施心脏手术2 962例，其中先天性心脏病1 873例，心脏瓣膜病和升主动脉瘤患者1 089例。结果 全组术后住院死亡率为1.45%（53/2 962），其中先天性心脏病死亡率为1.33%（25/1 873），心脏瓣膜病死亡率为2.57%(28/1 089)；全组无气栓和永久性房室传导阻滞病例，术后低心排量综合征发生率0.37%（11/2 962）。结论 浅低温体外循环不停跳心内直视手术良好的心肌保护效果，降低了低心排量综合征和严重心律失常的发生率，从而明显降低术后死亡率，是临床上可以选择的好方法之一。
【关键词】 心内直视手术；不停跳；体外循环；浅低温
The experience of 2962 cases with intracardiac operation on beating heart under mild hypothermia by cardiopulmonary bypassLIN Shan-chang,HE Wei,chenMing-wu，et al.Department of Cardiothoracic Surgery,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021, China
【Abstract】ObjectiveTo summarize the method and experience of intracardiac operation on beating heart under mild hypothermia by cardiopulmonary bypass. MethodsParalleling circulation is needed without aortic root cross-clamping and cardioplegia solution perfusing;When the retrograde perfusion is required,blood from the oxygenator was delivered continuously into the coronary vessels via coronary sinus,immediately after the aorta was cross-clamped. Intracardiac procedures went on with the empty heart beating rhythmically when the temperature at nasopharynx was kept from 30℃-32℃.Among 2962 cases receiving operation with these methods ,1 873 of them were with congenital heart diseases (CHD) and the other 1 089 with valvular heart diseases (VHD) or ascending aortic aneurysms. ResultsThe postoperative hospital mortality was 1.45%(53/2962) as a whole,while it was 1.33%(25/1873) in patients with CHD, and 2.57% (28/1089) in those with VHD or ascending aortic aneurysms. In the group,there was not a patient complicated with systemic air embolism or permanent A-V(atrioventricular) block,and there was 11 cases with LOS(low output syndrome) after operation whose incidience was only 0.37%.省略
ConclusionIntracardiac operation on beating heart should be one of good methods clinically because of its positive effect on myocardial preservation,which cut down the incidence of LOS and serious cardiac arrhythmias after operation,accordingly,degraded the postoperative mortality obviously.
【Key words】 Open heart surgery; Beating heart; Cardiopulmonary bypass; Mild hypothermia
近年来，国外一些心脏中心在不停跳心内直视手术的实验及临床研究方面不断取得进展[1-5]，我院作为较早探索不停跳心内直视手术的研究单位[6-7]，自1992年12月至2006年12月,在浅低温体外循环心脏不停跳下进行心内直视手术2962例，疗效满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组2 962例患者中，男1 775例，女1 187例, 年龄2个月～76岁，体质量3～86 kg。先天性心脏病手术1 873例，见表1；瓣膜置换术+ Bentall术1 089例，见表2，其中，心胸比率≥0.70占30.95%(337/1 089)；心胸比率≥0.80占6.33%(69/1 089)；重症心脏瓣膜病占45.18%(492/1 089)，其中二次换瓣118例，双瓣膜置换233例，急诊换瓣20例，合并冠状动脉病变19例，合并细菌性心内膜炎47例，扩张术后换瓣者34例，心源性恶病质6例，升主动脉瘤15例。
1.2 手术方法
静脉复合麻醉，胸骨正中切口，常规建立体外循环，视情况放置左心引流管。并行体外循环灌注，不阻断升主动脉，不灌注心脏停搏液，主动脉灌注压80～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 KPa），平均动脉压60～80 mm Hg；需逆行灌注者，阻断升主动脉后经冠状静脉窦逆行灌注机器氧合血（图1），灌注压40～50 mm Hg。体外循环灌注流量成人2.4～2.8 L/(m2•min),儿童2.8～3.0 L/(m2•min),控制鼻咽温度在30℃～32℃范围，即可在心脏缓慢空跳状态中进行心内直视手术。
心内手术中，吸引器间断吸引术野,必要时结合左心引流，以保持手术视野清晰。二尖瓣置换术时，当人工瓣环缝合打结固定时，经瓣口置入Foley’s导尿管，气囊充水2 ml以防止人工瓣叶闭合（图2），缝闭房间隔切口前，摇动手术床成头低左倾位，停左心引流，使血液逐步充盈左心室将气体排向左心房，麻醉师配合膨肺，将气体经房间隔切口排出，拔除导尿管的同时收紧缝线、打结。缝闭右房切口前，开放下腔静脉阻断带，控制下腔静脉引流，麻醉师配合膨肺，回血充盈右心，排出右心气体。必要时主动脉根部插入排气针，保持排气针直至体外循环结束以排出左心内可能的残存气体。升主动脉切开者，主动脉根部常规置排气针。鼻咽温度升至36℃～37℃，心脏手术完毕即可停机，一般不需作辅助循环。
2 结果
全组患者术后住院死亡53例，死亡率1.45%，无空气栓塞和永久性房室传导阻滞发生，术后低心排量综合征者仅11例（0.37%）。先天性心脏病术后住院死亡率1.33%（25/1 873），分别死于低心排量综合征者9例，重度肺动脉高压术中不能脱离体外循环者3例，急性肾功能衰竭8例，肺部感染死亡5例；瓣膜病和升主动脉瘤术后住院死亡率2.57%（28/1 089），分别死于低心排量综合征2例，恶性心律失常3例，急性肾功能衰竭6例，急性肝功能衰竭4例，多器官功能衰竭1例，肺部感染5例，心脏破裂2例，急性心肌梗死2例，猝死3例。重症瓣膜病术后住院死亡率2.85%（12/492）,心胸比率≥0.80术后住院死亡率7.25%（5/69）。
3 讨论
心肌保护一直是心脏外科研究的一个热点问题。80年代末，Lichtenstein在持续灌注温血高钾停跳液保护心肌的研究中取得良好效果，提出“温心外科(Warm heart surgery)” 的新概念。尽管常温心脏停跳直视手术具有很多优点，但仍不能避免心脏停跳、复跳过程中的再灌注损伤，以及复跳所造成的机械或电击所致的心肌损害，因此国内外学者开始了心脏不停跳下心内直视手术的尝试。1961年starr首先应用冠状动脉直接灌注，在心脏不停跳下行主动脉瓣替换术。1965年mcgoon应用此项技术行100例主动脉瓣替换术无死亡。1986年顾瑞华等在国内率先开展该方法，用于治疗常见先心病。90年代初，何巍等[7-8]在借鉴国内外心脏直视手术技术的基础上，经技术革新、完善、形成了“浅中低温心脏不停跳心内直视手术”的手术方法，并且,应用该方法进行心内直视手术2 962例，取得良好的效果，体会总结如下。
3.1不停跳心内直视手术的心肌保护效果
动物实验研究证实[9-10]，体外循环顺行灌注或分流逆行灌注下，不阻断冠脉循环，在心脏缓慢空跳动中进行心内直视手术，可以避免缺血再灌注损伤，更好地保护心肌的超微结构。临床研究也证实[1-4，6-8]：在体外循环中不阻断冠脉循环，适当降温，使心肌得到持续的机器氧合血灌注，保持最接近于生理状态的有氧代谢、酸碱平衡和电解质代谢，缩短了体外循环时间，最大程度地减轻了心肌缺血缺氧损伤，避免了再灌注损伤，有效地防止已有病变的心肌遭到进一步的损害，尤其是左心室高度肥大扩张、心功能不全者，从而有效地防止因心肌保护不良所致的术后低心排血量综合征、严重心律失常的发生。1 089例瓣膜病术后住院死亡率2.57%，明显低于3.0%～7.5% [11-13]，重症瓣膜病占同期换瓣手术45.18%，术后住院死亡率2.85%，心胸比率≥0.80占同期换瓣手术6.33%，术后住院死亡率7.25%，疗效满意。Luozzo等[3]在心脏跳动中行MVR+CABG联合手术25例，死亡率12%，疗效也较满意。全组2 962例术后低心排血量综合征发生率0.37%，从而降低了死亡率，这样的结果是心脏不停跳心内直视手术良好的心肌保护效果起到了关键作用。
3.2 浅低温的意义
手术过程中，鼻咽温保持在30℃～32℃范围。因为一定范围内，体温每降低1℃机体代谢率降低6%～7%，浅低温（30℃～32℃）时代谢率下降20%～35%，有利于非生理灌注的心、肺、脑、肝、肾等重要器官组织的保护；并且心脏空搏时，心肌代谢耗氧量减少50%～70%，供血量比正常时高43%，心内膜和心外膜血流比为1.318，比平时1.124高17%，保证心内膜下血供，有效地维持心肌组织内环境的稳定。相对于中、深低温而言，浅低温明显缩短了降温和复温的过程，从而缩短了体外循环的时间。另外，浅低温还有助于减慢心率，使心率维持在50次/min左右，心肌柔软，有利于心内操作；但低于30℃时，易发生室颤。
3.3 保持术野清晰的办法
吸引器间断吸引术野,必要时结合左心房引流，甚至可通过二尖瓣口将引流管置入左心室，大多数情况下能获得较清晰的手术视野。有学者认为不停跳瓣膜置换术中的术野与心脏停跳状态下行瓣膜置换术没有明显差异[1]。修补小室缺或未闭的动脉导管时，可将适当型号的Foley’s导尿管通过缺口置入左心系统，注水充盈小气囊后，适度牵拉，就可堵住缺口，减少左向右分流，从而获得较为清晰的术野。
3.4 预防气栓发生
①体位：排气时保持头低、左倾位20°～30°是很重要的；②缝闭升主动脉切口最后1针时，停止左心引流，在主动脉根部插排气针，嘱麻醉师反复鼓肺，主动脉充分排气后，立即收紧缝线并打结；③左心无层级排气装置[7]（图2）：经房间隔置换二尖瓣时，Foley’s导尿管通过瓣口置入左室腔，注水充盈小气囊后即可使人工瓣叶呈开启状，导尿管保留在左室腔，使左室腔与左房腔、右房腔相通，开始缝房间隔切口时，即可停止左心引流，最后1针时，嘱麻醉师反复鼓肺，左房腔充分排气后，抽出Foley’s管囊中的水并顺势把管撤出，立即收紧缝线并打结。通过以上强调的方法，结合心脏停跳直视手术常规的排气方法，可以预防任何不停跳心内直视手术中气栓的发生，全组2 962例无气栓发生证实了这一点。Matsumoto等[1]也证实了不停跳手术的安全性。
3.5 血尿的预防
①手术视野欠清晰时，应注意调整左心的引流，以免吸引器使用过多，造成血液有形成分破坏增加；②尽量选用质量较好的体外循环管道及氧合器，以减轻血液有形成分的破坏；③浅低温心脏不停跳，明显缩短了降温和复温的过程，从而缩短了体外循环的时间，也有助于减少血尿；④如有血尿，予适当利尿，多数情况尿液能快速恢复清亮。以上方法的综合应用，能明显减轻血尿的发生，有报道，体外循环心脏跳动中心内直视手术，血尿发生率仅1.9%～3.4%[8，14]。
3.6 手术病种选择
浅低温体外循环心脏跳动中心内直视手术良好的心肌保护作用，适用于大部分先天性和后天性心血管疾病的手术，尤其对危重病、大心脏患者更有显著的优越性，如巨大心脏瓣膜置换术、先天性心脏病合并严重肺动脉高压等。逆行灌注适用于涉及到升主动脉及其根部疾病的手术，如主动脉瓣病变、升主动脉瘤、主肺动脉间隔缺损、主动脉窦瘤破裂等。
心脏跳动下进行心内直视手术，有助于避免心脏传导束的损伤，全组无永久性房室传导阻滞发生证明了这一点；有助于观察房室瓣成形术效果，在二尖瓣手术时可以直观判断主动脉瓣返流程度，为判断主动脉瓣是否须手术治疗提供依据。但是，某些复杂先天性心脏畸形，尤其是体肺侧枝循环丰富的患者，回心血流多，视野不清，而且心脏跳动产生的张力可造成流出道疏通不确切等困难，应慎重选择。
参 考 文 献
1 Matsumoto Y, Watanabe G, Endo ED,et al. Efficacy and safety of on-pump beating heart surgery for valvular disease.Ann Thorac Surg,2002,74: 678-683.
2 Ghosh S, Jutley RS, Wraighte ED, et al. Beating-heart mitral valve surgery in patients with poor left ventricular function. J Heart Valve Dis,2004,12:622-627.
3 Luozzo GD,Lombardi P,Maldonado A,et al.Concomitant beating-heart mitral valve surgery and coronary artery bypass in patients with compromised ventricular function.Innovations, 2006,1:151-154.
4 Cicekcioglu F, Tutun U, Babaroglu S,et al.Aortic valve replacement with on-pump beating heart technique. J Card Surg,2007,22:211-214.
5 Behr L,Chetboul VR,Sampedrano CC,et al.Beating heart mitral valve replacement with a bovine pericardial bioprosthesis for treatment of mitral valve dysplasia in a bull terrier.Vet Surg,2007, 36:190-198.
6何巍,陈铭伍,吴文森,等.浅低温体外循环心脏跳动中行二尖瓣置换术2例.广西医学院学报, 1993,10:320-321.
7何巍,林辉,陈铭伍,等.心脏跳动中二尖瓣置换术.中华外科杂志,1996,34(11):678-680.
8 林辉,何巍,彭青云,等. 心脏不停跳心内直视手术的临床研究(附1106例报告).中华胸心血管外科杂志,2001,17(3):129-131.
9何巍,林辉,郑宝石,等.浅低温体外循环心脏跳动中施术对心肌保护的实验研究.中华胸心血管外科杂志,2001,17(2):96-98.
10林辉,何巍,冼磊,等.逆行灌注心脏不停跳心肌保护的实验研究.广西医科大学学报,2000,17(1):5-8.
11 Remadi JP, Baron O, Tribouilloy C, et al. Bivalvular mechanical mitral-aortic valve replacement in 254 patients: Long-term results, a 22-year follow-up. Ann Thorac Surg, 2003,76 (2):487-492.
12张宝仁, 邹良建,徐志云,等. 风湿性瓣膜病二尖瓣与主动脉瓣置换术1154例长期效果分析.中华外科杂志,2003,41(4):243-246.
13孟旭,白涛.5066例瓣膜手术的围术期临床回顾. 中华胸心血管外科杂志,2007,23(1):11-13.
14肖颖彬,陈林,王学锋,等.体外循环心脏跳动中心内直视手术2100例临床分析.中国体外循环杂志,2006,4(4):210-213.
