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【关键词】 脑出血;护理 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血,是目前较常见的高发病率、高病死率及高致残率的脑血管病。脑出血多数突然发病,病情迅速进展,严重时数分钟或数小时恶化。因此,脑出血急性期的治疗与护理,直接关系着患者的预后。本文结合近几年来对脑出血内科治疗的护理体会,对护理中的几个重要问题,作如下探讨。
1 脑出血急性期的护理要点
1.1 严密观察生命体征 初期应15～30 min严密观察血压、呼吸、瞳孔、体温及神志的变化,并作好详细记录,连续观察不少于24 h。
1.2 绝对卧床休息 患者无论病情轻重,均需绝对卧床休息4周左右。可根据血压的变化,适当调整床头高度,使颈部平直,床头抬高30°以利于静脉回流,减轻头部过度充血、水肿。定期更换卧位,防止褥疮形成,保持环境安静,避免各种刺激。
1.3 静脉输液的管理 脑出血急性期需立即建立静脉输液通道,以维持体液平衡,纠正水电解质紊乱,及时的输入治疗药物。输液静脉的选择应以上下肢较易固定的较大静脉,以上肢静脉为主,因下肢静脉血流速度缓慢,易发生血栓和炎症。一般情况下,不应在瘫痪肢体静脉穿刺和输液,偏瘫肢体较长时间静脉输液,静脉炎发生率较正常肢体静脉炎发生率高3～4倍。对于长期静脉注射者应经常更换注射部位,避免连续多次在同一条血管上进行穿刺。
2 脑出血急性期的三大管理
有学者认为抢救脑出血的三大原则是管理血压,管理脑压,处理合并症。在临床护理中,把握好这三原则对减少病死率和致残率均十分关键。
2.1 管理血压 因脑出血患者多有动脉硬化,血管狭窄痉挛的病理基础。因此,密切观察血压的波动变化,及时妥善的处理,使血压稳定在适当范围,对脑出血患者的治疗及预后具有重要意义。高血压是脑出血的主要原因,出血后持续的高血压是不良预后的重要因素。本病在急性期常出现血压波动,以反应性血压升高为多见。血压过高可加重脑出血,而血压过低又可致脑缺氧。生理研究证实,当平均动脉压在8.0~18.6 kpa时脑血管可自动调节,使血流量维持在恒定水平,如果18.0 kpa是则毛细血管压增高致脑水肿。因脑出血者的脑血管调节能力下降,故应将血压控制在一个适当范围。一般认为,收缩压控制在21.3 kpa较为适宜。
2.1.1 一般入院时收缩压18.6 kpa。临床上一些血压过低的患者,病情似乎较轻,但恢复较慢,一个主要原因就是脑血流量不足,脑缺血得不到纠正。
2.1.2 对于收缩压在18.6~24 kpa的患者,要注意观察,一般不作特殊处理,随着脑出血的停止及脑水肿的消除,血压会自然下降至原来水平。
2.1.3 收缩压持续>24 kpa的患者,应严密观察,当收缩压>26 kpa时,可适当应用降压药物。要限制输液速度,24 h补液量不应超过1000 ml。
2.2 管理脑压
2.2.1 脑出血后颅内压急剧升高,可引起脑疝,危及生命。因此,控制脑水肿,降低颅内压是脑出血急性期的重要环节,脑出血后脑水肿约在48 h达高峰,维持3~5 d后逐渐消退,可维持2~3周或更长。颅内压增高以头疼,呕吐及视乳头水肿为三大主征。因此,必须密切观察患者病情变化,如出现脉搏缓慢而洪大,呼吸深慢,血压高的典型两慢一高征则提示为急性严重的颅内压增高,继而出现一侧瞳孔改变,呼吸节律改变则提示脑疝形成。脑压升高的主要内科治疗是合理使用脱水剂,使用脱水剂应严密观察心肺功能及尿量、尿的颜色。
2.2.2 低温脑保护 脑出血急性期应常规给予冰帽持续脑保护或冰袋置于枕部降温可以降低脑细胞耗氧量,减少脑组织乳酸堆积;能保持血脑屏障,减轻脑水肿,降低颅内压;能抑制内源性毒素产物对脑细胞的损害,故能降低再出血的危险性。
2.3 预防和处理合并症 有资料表明,高血压脑出血,单纯死于出血者仅占4%,而绝大多数死于并发症。因此,合并症的预防,早期发现和及时处理,直接关系着患者的预后。脑出血并发症包括呼吸、消化道、心血管、神经、内分泌、泌尿等多系统及电解质紊乱等。现仅就其中常见的呼吸道及消化道的护理作一些探讨。
2.3.1 预防肺部感染 脑出血患者因长期卧床造成肺部淤血,原有支气管炎,昏迷者口腔分泌物或呕吐物被误吸入肺部,病房内交叉感染等因素造成患者肺部感染,因此,护理人员要严密观察体温及呼吸的变化,加强病房管理,控制探视及陪护,做好口腔护理,定期帮助翻身、拍背,及时清除口腔、气管分泌物和呕吐物,严格无菌操作,避免医源性感染,早期合理使用抗生素。如气管分泌物多且深而不易咳出者,及时吸痰,尽早做气管切开的准备。
2.3.2 预防上消化道出血 脑出血早期(5~15 d)合并上消化道脑出血发生率很高,据报道占脑出血患者的19%左右,主要是由于应激性溃疡。若患者有呃逆,腹部饱胀,面色苍白,尿量减少,血红蛋白含量下降,大便潜血试验阳性,应及时通知医生,早期应用奥美拉唑(洛赛克)治疗效果较好。为预防上消化道出血一般要求发病72 h内禁食,静脉维持营养,于第3天放置胃管鼻饲,在每次鼻饲时,一定要先抽取胃液,严密观察胃液颜色。
