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【摘要】 目的 探讨采用微创接骨板技术 (MIPO)植入锁定加压钢板(LCP)治疗肱骨近端骨折的临床效果。方法 对26例肱骨近端骨折患者行MIPO 技术植入 LCP 钢板内固定治疗,8例进行植骨。结果 手术及术后恢复顺利,未出现相关并发症;平均随访10.8个月。按Neer 评分结果,疗效为优 14例,良10例,可 2例;总优良率为92. 3 %。结论 采用MIPO技术植入LCP钢板治疗肱骨近端骨折是一种合理可行的方法,能够提供稳定的固定,骨折愈合率高,并发症少,并有利于肩关节早期功能恢复。
【关键词】 肱骨近端;骨折;锁定加压钢板;微创经皮钢板内固定;骨折固定术
Minimally invasive plate osteosynthesis of proximal humerus fracture with locking compression plate
BAI Hai-jun, WANG Xin-ying, JI Xu-bin, et al.Dongying People’s Hospital,Shandong province,Dongying 257091, China
【Abstract】 Objective To evaluate minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO)technique in the treatment ofproximal humerus fracture by usinglocking compression plate(LCP).Methods 26 cases of proximal humerus fracture were treated with LCP by MIPO technique.Among them 8 cases had also been combind with bone-graft.Results Surgical procedure were successful and union occured in all cases, no complication occured. According to Neer, score,curative effect were excellent in 14 cases, good in 10 cases, common effect in 2 case, the excellent and good rate was 93.8%.Conclusions Treating proximal humerus fracture with LCP by MIPO is a good and feasible surgical technique, it can attain a stable fixation, a high union rate as well as a low complication, and it does good to attain early functional recouery of shoulder joint.
【Key words】 Proximal humerus;Fracture;Locking compression plate(LCP);Minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO);Fracture fixation
作者单位:257091山东省东营市人民医院创伤骨科
肱骨近端骨折临床常见,约占全身骨折5%,占所有肱骨骨折45%,其分型复杂,预后较差,是创伤骨科治疗中的难点,目前对其治疗方法较多,报道的结果各异[1,2]。锁定加压钢板(LCP)是AO新一代钢板螺钉内固定系统,国外临床应用已取得较好效果。自2004年9月至2009年6月,笔者采用微创接骨板技术(MIPO)植入LCP钢板治疗26例肱骨近端骨折,效果满意,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例肱骨近端骨折患者,男14例,女12例,年龄38～76 岁,平均 50.8岁。受伤原因为车祸伤9例,摔伤13例,坠落伤4例。均为新鲜骨折。按Neer分型,其中两部分骨折13例,三部分骨折11例,四部分骨折2例(根据肩关节X线片及CT三维重建表现划分)。
1.2 手术方法 C型臂X线机监视下行MIPO技术植入LCP钢板内固定术:采用臂丛麻醉或全身麻醉,患者取平卧位,患肩垫高,于肩峰前下方1～2 cm处做一长3～4 cm的纵行切口,显露三角肌,沿肌纤维行走方向分开肌组织,纵行切开三角肌下滑囊,显露肱骨大结节及骨折端,避免骨膜下剥离,保护软组织血供,保留松质骨片,维持肩关节外展位牵引,首先通过手法推压使肱骨头骨折块初步复位或使移位的肱骨头处于正常的解剖位置,必要时辅助使用斯氏针撬拨复位,不强求解剖复位,但要纠正内外翻及旋转移位,恢复骨折端对线。选1枚比预定用钢板长2孔的LCP钢板贴骨膜开出隧道,使接骨板与肱骨相贴附,钢板远端从三角肌止点前方穿过,争取一次成功,以免形成假道及钢板位置偏离。将预定LCP 钢板插入,近端位于结节间沟后方、大结节上缘向下5 mm处,接骨板高度不超过大结节,C臂机透视确认钢板位于肱骨前外侧中心位置,其纵线与肱骨轴线平行,此时远端皮肤做2.0 cm左右的接应切口以显露钢板远端。用克氏针将LCP钢板近端暂时固定并使之与肱骨大结节贴附,然后进一步牵引复位,注意肘关节屈曲外旋,保证30°～40°的后倾角,使移位的肱骨头固定于正常的解剖位置上,此时再用克氏针将骨折远端与LCP钢板临时固定。C臂机透视确认骨折复位及钢板贴附情况,位置满意后于LCP钢板近端安装带螺纹的钻头导向器,用钻头钻孔,注意不要钻透肱骨头关节面,测深后拧入合适长度的锁定螺钉,于近端共旋入3～4枚锁定螺钉,同法于骨折远端再拧入3～4枚锁定螺钉双皮质固定。根据肱骨近端骨折粉碎程度,用缝线将骨碎块与钢板近端的小孔进行缝合。8例骨质缺损明显的老年患者给予取自体髂骨或人工骨植骨;6例有肩袖损伤者同期修补,并缝合固定于 LCP 钢板的缝合孔上。再次用C 臂机透视骨折复位及LCP钢板位置,检查肩关节被动活动情况,满意后冲洗止血,逐层缝合切口。术后屈肘 90°悬吊,疼痛消失后开始行被动肩关节外展、后伸及前屈活动,2周后行肩关节主动摆动锻炼及其他肩关节正常范围内活动。
2 结果
本组26例术后恢复均较顺利,无切口感染及神经损伤等并发症。术后3～4个月X线片复查均见骨折愈合, 无骨不连或延迟愈合。26例均获随访8～17个月,平均10. 8个月。采用 Neer评分[3]评价肩关节功能,90～100 分为优,80～89为良,70～79为可, 3.2 微创手术的优点 微创手术是指以最小的侵袭及生理干扰达到最佳疗效的一种技术,其目标为更小的手术切口、更佳的内环境稳定状态、更轻的全身反应、更少的瘢痕愈合、更短的恢复时间和更好的心理效应。MIPO技术是微创技术的一种,符合生物学治疗骨折的原则,它包括骨折远近端小切口、接骨板皮下或肌肉下方插入、跨过骨折后螺钉固定骨折远近端而不暴露骨折区域。近年来由于骨科手术趋向微创化,骨折的固定要求达到生物学固定,因此MIPO技术逐渐被接受。Farouk等[7]研究发现,经皮小切口钢板内固定术不会对股骨的穿支动脉和营养血管产生危害,骨膜和骨髓仍有良好的血流灌注;而传统的切开钢板内固定手术穿支动脉损害发生率高达 86 %。MIPO 技术遵照微创原理,其优点为不切开骨膜,行手法复位,对骨膜血运的影响小,骨膜下血肿很少释放,骨折局部内环境相对稳定,释放在局部的 BMP 能够保持较高浓度,有利于骨折愈合;创伤小,术后疼痛时间较短,有利于早期功能锻炼;不干扰干骺端粉碎区域,即使对复杂类型骨折也有较好疗效。本组有效率达92.3%,证实微创技术植入LCP钢板治疗肱骨近端骨折效果确切。
3.3 手术应注意的几个问题 ①术前应进行详尽的影像学检查(包括不同角度的 X 线摄片,甚至CT扫描或三维重建)了解骨折类型和特点,确定手术方案;②应用纵切口,肩关节活动时不会产生牵拉切口的应力,减少术后疼痛,利于切口的愈合及术后功能锻炼,三角肌的钝性劈开仅限于肩峰下5～6 cm可避免腋神经损伤;必要时可以在肩峰下6 cm处的三角肌用7号丝线缝扎数针,以预防三角肌的过多劈开而损伤腋神经;③钢板插入的标志线是沿肱二头肌长头腱的后缘,至三角肌止点的前侧,不宜偏向后方,以免误伤桡神经,选一枚较预定用钢板长2孔的钢板置入,贴骨膜开出隧道,使接骨板与肱骨相贴附,术中透视定位,以避免钢板放置位置异常,减少术中创伤。钢板要接近大结节顶部,肱骨头部螺钉深度要到软骨下骨,至少保证有3～4枚锁定螺钉。Liew等[8,9]通过尸体骨生物力学测试认为,肱骨头部锁定钉的最佳位置应在肱骨头中心并深达软骨下骨,此时螺钉可获得最大的抗拔出力,起到稳定作用。可根据CT测量选用肱骨头部锁定钉的长度,术中应精确测深,反复用C臂机透视确认复位情况、螺钉长度和钢板位置(因老年患者多有骨质疏松症,常使螺钉置入不满意);由于锁定钉方向不可调节,术中可因钢板放置不当导致锁定螺钉偏心固定,造成固定后稳定性下降,应行C臂机透视确认钢板位置正确后方可攻入锁定螺钉;④术中应遵循微创原则,减少对关节和和骨块附着组织的损伤,保护血运,注意肩关节稳定性重建,如有肩袖撕裂时应同时修补;⑤术中应重视骨折复位,骨折复位可分两步走,首先通过手法推压使肱骨头骨折块初步复位,待用克氏针将LCP钢板与骨折近端暂时固定后进一步牵引复位。如发现骨质缺损严重者应给予植骨,以利于骨折部的愈合。本组8例老年骨质疏松患者,骨折复位后局部骨质缺损明显,给予取自体髂骨或人工骨植骨后骨折愈合均较顺利;⑥应重视术后肩关节功能锻炼[10],本组均于术后早期行肩关节被动活动锻炼,术后2周左右行主动锻炼,大部分病例肩关节功能恢复满意,优良率达到92.3 %。
采用锁定加压接骨板微创固定方法能为骨折提供最大的稳定性,对肩关节功能和活动范围影响小,并允许肩关节进行早期活动。应用肱骨近端锁定加压钢板微创内固定技术是治疗肱骨近端骨折的一种合理可行的方法。
参 考 文 献
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