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【摘要】 目的 探讨腹腔镜与折刀位联合应用于Miles术的安全性及优势。方法 回顾性总结我科2010年7月至2011年7月实施的腹腔镜直肠癌Miles术30例，手术先采用折刀位，完成会阴部手术，再行采用平卧位，完成腹腔内手术。结果 手术均获得成功，无中转开腹，手术时间(1.5±0.3)h，术中出血量(80.1±20.0)ml，术后肠功能恢复时间(22.1±7.5) h，术后住院天数(6.1±2.2) d。随访3个月至今，患者生活质量良好。结论 腹腔镜Miles术中应用折刀位安全可行，具有优势。�
【关键词】
折刀位;腹腔镜;直肠癌; Miles术
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Study on the application of the laparoscopic Miles operation with fold position
SHEN Chang�bing, HUANG Hai�bo，QIN Ju�fang, et al.
Department of General Surgery Jiangyan City People�s Hospital, Clinical School of Medical College of Yangzhou University, Taizhou 225500,China
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【Abstract】 Objective
To investigate the safety and efficacy of laparoscopic Miles operation with fold position. Methods Review of thirty cases with laparoscopic Miles operation of rectal carcinoma from July 2010 to July 2011, the perianal operation was done firstly with fold position, and then, the laparoscopic operation was finished with supine position. Results All the surgery were done successfully with no conversion, the operate time was(1.5±0.3)h, the blood loss was (80.1±20.0)ml, the intestinal recovery ventilation time was (22.1±7.5)h, and postoperative day was (6.1±2.2)d. The follow�up time was three months until now, and all patients are having a good quality of life. Conclusion The laparoscopic Miles operation with fold position is safety and feasibility, and shows the superiority.�
【Key words】
Fold position; Laparoscopy; Rectal carcinoma; Miles operation
自1991年Jacobs等首次报道将腹腔镜应用于结直肠手术，至2005年基于COST[1](the Clinical Outcomes of Surgical Therapy)实验，美国结直肠外科医师学会声明：“对于有经验的外科医师，腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术具有相同的癌相关存活率”，英国CLASI CC研究组[2]关于腹腔镜与开腹结直肠癌手术远期疗效的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)结果,亦证实了腹腔镜组的总体生存率、无瘤生存率及局部复发率与开腹手术差异无统计学意义。当前，腹腔镜结直肠癌根治手术已被大家所公认[3]，同时腹腔镜的视野开阔、放大作用等优势增加了早期中低位直肠癌保肛手术的成功率，但必须承认腹腔镜Miles术在低位、超低位的直肠癌特别是盆腔狭小、肠管肥大手术中仍然存在技术难度高的现实,为此，我科尝试将折刀位应用于术中以降低手术难度，减少手术时间。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料
本组男19例，女11例，年龄58~78岁，平均年龄66.5岁。术前病理确诊为直肠癌，肠镜及肛门指诊明确需行Miles术式。术前向患者说明手术的必要性、手术方法、特点、手术大约费用等。�
1.2 手术方法
手术由同一组医师完成，先取仰卧位气管插管全麻(注意使用弹簧管，并加用胶带固定，防止折刀位时弯曲或脱落)，完成麻醉后取俯卧位，手术台腰桥垫起，臀部抬高，使臀尖部与身体躯干及双下肢呈“∧”折刀形状，近似120°角。�
会阴部常规消毒铺单，向直肠内置入一块碘伏纱布后荷包缝合关闭肛门口，沿坐骨直肠窝、尾骨尖肛门尾骨韧带、髂骨尾骨肌附着点、骶前间隙、Denonvilliers筋膜等标志深入分离，注意避免损伤尿道、阴道后壁、精囊、前列腺等组织，无菌手套包裹后将肛管及直肠下段向盆腔推入，缝合会阴部切口，选择性留置引流管。�
最后取平卧位，头高足低，腹部常规消毒铺单，腹腔镜下按TME原则游离降结肠、乙状结肠、直肠至与会阴部会合，温水冲洗盆腔，于左下腹造瘘处常规切开，拖出游离肠管，体外切除肿瘤后常规造瘘。�
1.3 观察指标
手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、术后住院天数及手术并发症。�
2 结果�
全组手术均顺利完成，无中转开腹及术中死亡病例，手术时间(1.5±0.3)h，术中出血量(80.1±20.0)ml，术后肠功能恢复时间(22.1±7.5) h，术后住院天数(6.1±2.2) d，术后随访至今，患者生活质量良好，无并发症及再住院发生，无肿瘤复发或种植。�
3 讨论�
对于腹腔镜保肛手术早已突破了“7 cm”的标准，但有关远端切除的安全长度仍然存在不同意见。近30年的研究结果已证实,直肠癌通过直接浸润、淋巴管癌栓、小静脉癌栓等途径向远侧肠壁内浸润的发生率为8%～24%，浸润范围绝大多数在1 cm以内，1～2 cm者仅2.17%～5%，超过2 cm者0～2.15%，为此，对于早期中低位直肠癌，腹腔镜低位或超低位前切除术成为研究重点及主流术式。当前，对于手术方式的选择尚依赖于临床对于肿瘤大小、位置、浸润程度等综合判断，其标准应按照中国抗癌协会《2005年草案》提议[4]：直肠切除线应距癌瘤下缘至少2～3 cm，近侧切缘应在癌瘤上缘至少10 cm；直肠系膜全切除或至少距肿瘤下5 cm。�
近年来，多个大型多中心前瞻性随机对照实验结果表明腹腔镜结直肠手术近远期疗效均与开腹手术相当，甚至在某些方面优于开腹手术[1，5]，腹腔镜的应用增加了早期中低位直肠癌保肛的机会，但对于低位、超低位的直肠癌，腹腔镜Miles术盆底的手术操作难度较大，折刀位手术方式的应用，充分了解组织解剖间隙，在肿瘤根治、避免损伤重要组织的同时，减少出血并尽可能向盆腔分离，最终达到降低腹腔镜盆腔操作难度、减少手术时间。�
术中的无瘤技术是保证根治的前提，包括了以下多个方面：①坚守肿瘤TME根治切除原则。②脱落癌细胞的预防。③肿瘤非触碰技术。④预防CO��2气腹对癌细胞种植的影响；⑤对于术中标本及取出口的保护。我们的部分经验是：组织间隙及解剖结构的清晰，保证了会阴部手术及腹腔镜操作时的肿瘤完整性切除和非触碰原则；荷包缝合肛门及无菌手套包裹则可以严格保护标本，防止肿瘤种植。我们认为腹腔镜Miles术中应用折刀位是安全可行的，且具有优势。�
参 考 文 献�
［1］ The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med, 2004,350(20):2050�2059.�
［2］ Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, et al. Randomized trial of laparoscopic�assisted resection of colorectal carcinoma: 32 year results of the UKMRC CLASI CC Trial Group. J Clin Oncol, 2007, 25(21):3061�3068.�
［3］ 中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组.中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南(2006版).外科理论与实践,2006,11(5):462�464.�
［4］ 中国抗癌协会大肠癌专业委员会.中下段直肠癌外科治疗规范(草案).中华胃肠外科杂志,2005,8(1): 88�90.�
［5］ The MRC CLASICC trial group. Short�term endpoints of conventional versus laparoscopicassisted surgery in patients with colorectal cancer. (MRC CLASICC trial):multicenter, randomized controlled trial. Lancet,2005,365(9472):1718�1726.
