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[摘要] 目的：探讨大网膜分流加断流术治疗肝性门脉高压症合并上消化道出血的疗效。方法：全部患者实行规范的食管下段、胃底喷门周围血管离断术，带血管蒂大网膜移植到前纵隔内。结果：手术近期止血率为100%，死亡1例，5年以上生存率为76.9%（20/26），再出血2例。结论：该术式集中了断流的优点，通过大网膜建立侧支循环，有效降低了门脉压力。
[关键词] 门脉高压；上消化道出血；断流；网膜分流术
[中图分类号] R573.2 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）04（c）-188-01
门脉高压上消化道出血是临床上较为常见的一种急症，其来势凶猛，危及生命。处理的关键为迅速有效的止血。近年来笔者采用断流加大网膜分流术治疗门脉高压症合并上消化道出血26例，效果满意。现报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
本组26例患者，男性17例，女性9例，年龄26～57岁，平均41.5岁，病程3 d～20余年。主要临床表现：腹胀、纳差、乏力、低蛋白血症、呕血及黑便。有不同程度的腹水13例，腹壁静脉曲张19例，反复出血17例（呕血及柏油样便）。26例患者均有脾肿大，脾功能亢进。肝功能Chicld分级：A级11例、B级12例、C级3例，有17例患者术前钡餐或内窥镜检查证实为中、重度食管静脉曲张。26例经B超和彩色多普勒检查，12例CT检查确诊肝硬化，门脉高压症，术后病理诊断肝炎性肝硬化。
1.2 手术方法
26例患者采取左上腹正中旁或腹直肌切口，向上延长到剑突左旁。在脾脏切除的基础上，施行规范的食管下段、胃底喷门周围血管离断术[1]。使上半胃周围的反常血流也加以彻底离断,游离食道时,要用细纱布或导尿管将贲门向左、向下牵拉，沿食管的左后侧钝性分离食道下段5～10 cm范围,彻底处理高位食管支及异位高位食管支。最后在剑突下沿胸骨后用大弯钳、手指等分离心脏前区蜂窝疏松的结缔组织，深达9 cm以上。游离带血管蒂的大网膜，铺平填塞于胸骨后心脏前区。网膜不要发生扭转，并将网膜和切口上端用缝针稍加固定。
2 结果
手术近期止血率为100%，死亡1例，因肝功能衰竭、肝性脑病。5年以上生存率为76.9%（20/26），术前10例腹水患者，术后3～6个月4例消失，3例好转。再出血2例，占7.7%。腹壁静脉曲张得到改善，18例患者不同程度地恢复劳动。
3 讨论
门脉高压在我国以肝炎后肝硬化常见，其中40%出现食管、胃底静脉曲张，有食管胃底静脉曲张的患者中50%～60%会并发大出血[2]。一般出血量多，病情危重，容易诱发肝性脑病、顽固性腹水、肝肾综合征、休克等，死亡率高。内科治疗难以止血，且会反复发作，外科目前尚无统一术式。胡国华[3]在门静脉高压症合并上消化道大出血急诊处理一文中，采用EST、EBL，介入治疗止血等措施，由于受多种原因影响在基层医院难以开展。外科手术应遵循有效、安全、简单和创伤小的原则。主要术式有贲门周围血管离断术和联合断流术[4]。笔者根据不同的情况，依照上述原则，对7例急诊患者和19例择期手术患者选择了断流加大网膜分流术。对此笔者体会是：①断流要规范、彻底，包括食管下段至少5～9 cm，特别要注意高位食管支或异位食管支的结扎切断，胃底贲门区周围的血管及胃后、胃短和左膈下血管等。其上部处于悬空状态，并环形缝扎其穿透支血管。②前纵隔内为疏松的结缔组织，后有心包，淋巴血管丰富，有很强的吸收能力，前纵隔障压力低,靠大网膜虹吸原理向前纵隔障引流腹水只能在术后早期起用。大网膜移植后可迅速形成广泛的侧支循环，能有效降低门脉压力并减轻腹水[5]。③与静脉分流相比手术时间短、创伤小，又维持了门静脉入肝血流，利于肝功能恢复，特别对急诊手术患者应提倡首选。④断流加大网膜分流术，集中了断流的优点，弥补了单纯断流的不足，通过纵隔建立的侧支循环，可达到远期分流的目的，是治疗门脉高压症比较理想的术式。
[参考文献]
[1]杨镇,裘法祖.喷门周围血管离断术彻底断流的探讨[J].中国实用外科杂志,2001,29(9):550-551.
[2]陈孝平,石应康,段德生.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:664-668.
[3]胡国华,孙益红.门静脉高压症合并上消化道大出血急诊处理[J].中国实用外科杂志 .2009.29(5):454-456.
[4]杨镇,裘法祖.门脉高压症外科治疗中应重视的几个问题[J].肝胆外科杂志,2000,8(1):1.
[5]虞浩.贲门周围血管离断术后胸骨后大网膜填塞术[J].腹部外科,1994,7(2):85.
（收稿日期：2011-02-13）
