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[摘要] 目的：探讨外伤性颅内静脉窦损伤的外科手术治疗方法，提高临床治疗水平。方法：回顾性分析本院2007年1月~2009年9月收治的78例外伤性颅内静脉窦损伤患者的临床资料，总结外科手术治疗的方法。结果：本组78例患者经治疗好转75例，死亡3例，死亡率为3.8%。剩余75例患者中，重残2例，占2.6%，中残3例，占3.8%，恢复良好70例，占89.8%。结论：外伤性颅内静脉窦损伤病情危重，临床应及时进行诊断和确定手术方法，根据患者损伤部位和并发症采用不同的手术方法十分关键。
[关键词] 颅内静脉窦损伤；外伤性；手术；治疗
[中图分类号] R651.1 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）04（c）-173-02
颅内静脉窦损伤主要由静脉窦附近的粉碎性颅骨骨折的骨片刺伤，或强烈外力造成的颅骨线形骨折致静脉窦撕裂，也可由锐器（如刀砍伤）直接割裂而损伤。一般来说，位于脑表浅的静脉窦较易损伤，而位于脑深部及颅底的静脉窦损伤较少见。临床上以上矢状窦损伤最为多见，横窦、窦汇及乙状窦损伤次之，海绵窦、下矢状窦和岩上窦损伤等则较少见[1]。外伤性颅内静脉窦损伤常常伴发颅内高压，临床需要及时诊断和抢救治疗。本文就本院2007年1月~2009年9月收治的78例外伤性静脉窦损伤患者的临床资料做出相关分析，以期对临床工作有所帮助，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析本院2007年1月~2009年9月收治的78例外伤性颅内静脉窦损伤患者的临床资料，本组78例患者中，男65例，女13例；年龄16~61岁，平均35.6岁；致伤原因中交通事故引起者48例，高处坠落伤者21例，钝器打击伤者7例，其他2例；开放性损伤73例，闭合性损伤5例；损伤部位中颅脑顶部损伤52例，枕部损伤16例，颞部损伤10例；受伤至就诊时间为1~27 h，平均8.9 h。
1.2 临床表现
本组所有患者均有明确的头部外伤史，受伤部位靠近静脉窦区域，其中合并颅内血肿者48例；54例患者头痛剧烈、呕吐频繁、躁动不安，43例患者伴有血压升高，11例患者出现昏迷，伴有相应的神经系统损害定位体征；头颅X线片及CT扫描发现，78例患者静脉窦部位均有凹陷性或粉碎性颅骨骨折，其中39例患者有碎骨片骑跨静脉窦及骨折线跨越静脉窦。
1.3 治疗方法
所有患者均给予手术治疗，对于静脉窦区附近有骨折、异物嵌入、露骨凹陷等颅脑损伤时，给予必要检查，如头颅X线片、CT、MRI检查或脑血管造影等，充分估计静脉窦破裂的部位和大小，在备足血源和必要的器具情况下进行手术。切开头皮后，牵开伤口，仔细检查颅骨骨折情况，对刺入上矢状窦内的大骨折片，应设法摘除以恢复静脉窦通畅和防止感染。对于凹陷性骨折，在洞形骨折的外围钻孔，在陷入骨折片的四周咬除一圈骨质，将损伤的周围区显露好，一旦摘除刺入窦内的骨折片发生大出血时，就有足够空间进行处理。在将刺入窦内的骨折片摘除前，可以在窦的两侧做牵引缝线，若发生出血时，可将缝线拉拢在一起，使窦破裂处闭合以控制出血，并准备好的肌肉片或筋膜片，然后把刺入窦内的骨片或异物摘除，并立即用吸引器进行吸引，如有血栓应完整取出。如果静脉窦的破裂处不能缝合或破口较小时，可用肌肉片或筋膜片覆盖于破裂处，并以医用胶黏合即可，如不再出血，可用丝线将鸡肉片或筋膜片的边缘固定在硬脑膜上，防止其滑脱再次发生出血。如上矢状窦大部分损伤或完全断裂，对脑的静脉回流影响不大时，则不必进行修补，用丝线将窦行贯穿结扎，一般无不良后果；对于上矢状窦中、后1/3段断裂应尽可能进行修补，采用人工血管或大隐静脉吻合，在不得已的情况下可将其结扎。可用5-0或7-0丝线和血管缝针，缝合破裂口，并在缝合线上以吸收性明胶海绵或筋膜覆盖。
2 结果
本组78例患者经治疗好转75例，死亡3例，死亡率为3.8%。剩余75例患者中，重残2例，占2.6%，中残3例，占3.8%，恢复良好70例，占89.8%。
3 讨论
颅内静脉窦是由硬脑膜的骨膜层和脑膜层在特定部位相互分离所形成的腔隙，其内壁仅衬内皮，缺少肌层，因其壁厚不易塌陷，为颅内静脉血回流的通道，静脉窦损伤在颅脑损伤中较多见，且多为开放性，当损伤时出血凶猛，难以控制[2]。在对静脉窦损伤进行诊断时应根据伤口部位与静脉窦的密切关系、颅骨X线平片、在窦区有碎骨片或金属异物存留、开放的伤口有大量静脉血涌出、上矢状窦损伤可发生相应部位的瘫痪、伤员多处于昏迷休克状态等进行诊断。
对急诊患者进行原地抢救时需注意，应就地将伤员头部放平或稍抬高，压迫出血部位，以减少出血与防止脑气栓。手术处理静脉窦损伤部位，也应十分注意预防空气栓塞，患者头部应平放而不宜抬高，借此增高窦内压力，头部过高时静脉窦内可呈负压，同时静脉窦伤区注意用湿棉片覆盖，避免空气进入窦内。处理静脉窦伤口应轻柔快捷，防止长时间出血而引起失血性休克。对于开放伤口应一面用纱布手压止血（或带止血海绵手压），一面清创。在未作好充分准备前，不能轻易摘除陷入静脉窦中的碎骨片，以免发生致死的大出血。手术应在骨折的外周钻孔，并于骨折四周咬除骨质，在摘除窦内骨折片时，有足够的暴露区进行处理。在试行将刺入窦内的骨折片摘除以前，预计窦的破裂口小者，可在窦的两侧牵引缝线（摘除骨折片时出血，可将缝线拉拢在一起，使窦破裂口闭合）。预计窦的破裂口大，而伤口有感染可能，则用较大肌片或筋膜片覆盖，外加缝合。如无开放伤口，可预作硬脑膜修补窦破裂口。破裂口大，有伤口感染可能，一侧大脑半球表面有出血现象，则在清创术的基础上，用伤口无菌隔离法处理硬膜内出血，再处理静脉窦损伤。如发现静脉窦损伤严重，又有窦内血栓形成，一般不作特殊处理[3]。
术中一旦出血，应冷静、沉着，先立即用吸收性明胶海绵或棉片直接压迫止血。如果破口较大，需在损伤窦区两侧作与窦平行的切口，通过使用止血钳阻断血流，然后根据其损伤的具体情况选择相应的方法来处理。上矢状窦前1/3的损伤将之结扎即可，不会产生不良后果。而后2/3则应尽可能争取修复。非主侧横窦和乙状窦损伤如修复困难时可结扎，在压迫20 min后，未发现脑组织肿胀，予以结扎。清除插入静脉窦内的碎骨片或异物，保证静脉回流通畅。有国内文献报道[4]，矢状窦前1/3破裂无法修补时，可结扎；矢状窦中后2/3则力争修补，如实在无法处理，又有致死的大出血危险时，被迫也可结扎，这些文献记载，是因为颅内静脉窦破裂无法缝合者，且出血危及生命结扎矢状窦。但矢状窦后2/3结扎可引起瘫痪，甚至四肢瘫。对静脉窦损伤，主要在于术前诊断及手术时的预防性手术措施。文中本组78例患者根据患者的损伤情况及伴发症状进行分别处理，最终好转75例，死亡3例，死亡率为3.8%。剩余75例患者中，重残2例，占2.6%，中残3例，占3.8%，恢复良好70例，占89.8%，治疗效果比较理想，可见，临床及时进行诊断和确定手术方法，根据患者损伤部位和并发症采用不同的手术方法，对提高外伤性颅内静脉窦损伤的治愈率十分关键。
[参考文献]
[1]陈宁,余一骏.外伤性颅内静脉窦损伤24例治疗分析[J].浙江创伤外科,2010,16(4):157-158.
[2]胡克亮,朱春雷.25例颅脑损伤合并静脉窦出血的诊治体会[J].医学信息:下旬刊,2009,25(6):247-248.
[3]吴波.颅内静脉窦损伤的手术处理体会[J].广西医学,2007,16(11):417-418.
[4]桑显富,武钢.一种微创负压治疗急性帽状腱膜下血肿的方法[J].中华急诊医学杂志,2007,18(2):254-256.
（收稿日期：2011-01-10）
