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【摘要】 目的 对比无创正压通气(NPPV)对慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重导致轻中度高碳酸血症与重度高碳酸血症的疗效。方法 对比入选COPD急性加重导致轻中度高碳酸血症(PaCO280 mmHg)组患者NPPV 2 h后pH值和PaCO2的变化、24 h后pH值恢复正常的人数、总的NPPV治疗时间和住院天数。结果 轻中度高碳酸血症组44人,重度高碳酸血症组42人。轻中度高碳酸血症组和重度高碳酸血症组相对比,NPPV 2 h后pH值(分别为0.04±0.01和0.06±0.03,P=0.63)和PaCO2[分别为(14.3±7.4)mmHg和(18.1±11.2)mmHg,P=0.34]的改善程度相似。对比两组患者NPPV 24 h后pH值恢复正常比率(分别为65.9%和59.5%,P=0.65)、NPPV应用时间[分别为(103±8.1)h和(106±6.6)h,P=0.74]、住院天数[分别为(13±2.7)d和(15±4.1)d,P=0.53]及NPPV失败率(分别为13.6%和19.0%,P=0.56)也无差异。结论 NPPV治疗对COPD急性加重导致重度高碳酸血症的患者是有效的。
【关键词】 无创正压通气;慢性阻塞性肺疾病;高碳酸血症
【Abstract】 Objective To compare the curative effects between mild-moderate hypercapnia and severe hypercapnia caused by acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease treated with noninvasive positive pressure ventilation(NPPV).Methods Patients with mild-moderate hypercapnia(PaCO280 mmHg)caused by acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease were enrolled.The pH value and PaCO2 2 h after NPPV,number of patients with normal pH value 24 h after NPPV,treatment time and hospital day were observed.Results Forty four patients with mild-moderate hypercapnia and forty two severe hypercapnia.There were no significant difference of the pH value(0.04±0.01 vs 0.06±0.03,P=0.63) and PaCO2(14.3±7.4 vs 18.1±11.2 mmHg,P=0.34)2 h after NPPV,proportion of patients with normal pH value(65.9% vs 59.5% respectively,P=0.65)24 h after NPPV,treatment time(103±8.1 vs 106±6.6 h,P=0.74)and hospital day(13±2.7 vs 15±4.1 days,P=0.53)between the two groups.Conclusion NPPV is effective in the treatment of severe hypercapnia caused by acute exacerbations of COPD.
【Key words】 Noninvasive positive pressure ventilation;Chronic obstructive pulmonary disease;Hypercapnia
无创正压通气(noninvasive positive pressure vebtilation,NPPV)被用来治疗慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)急性加重所致的高碳酸血症已得到广泛的认可,它是常规治疗(控制性氧疗、支气管扩张剂、抗感染药物和类固醇激素)的重要辅助治疗措施。研究发现[1]:对COPD急性加重的患者,特别是二氧化碳潴留的,NPPV可明显降低其死亡率、气管插管率和住院时间。
NPPV治疗前的动脉血PaCO2值是判断患者预后的一个重要指标。多项研究均显示,当PaCO2>80 mmHg
(1 mmHg=0.133 kPa)时,NPPV的失败率明显增加[2-3],因此国内外大多数关于NPPV应用的相关指南都提出动脉血PaCO2>80 mmHg时,NPPV的应用不再安全和有效[4-5]。在日常的临床工作中COPD急性加重所致急性呼吸衰竭的病人十分常见,在常规治疗的同时为病人选择最适合的通气方式(有创通气或无创通气)经常使我们普通呼吸内科的医生陷入两难的境地。普通病房与ICU之间的差别是巨大的,如果根据指南的标准就轻易地作出转入ICU行有创机械通气的判断,那么有可能使病人因过度治疗而留下气管插管的不良记忆,承担有创机械通气相关并发症的风险和不必要的经济负担,造成国家医疗资源的巨大浪费。
近几年来,我们科在NPPV的使用方面积累了大量的经验,在影响NPPV成功率的一些因素,如人员培训、设备监测维护等方面有了明显的进步。本次研究就是对比NPPV对COPD急性发作致不同程度急性呼吸性酸中毒患者的疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
1.1.1实验对象2006-01―2009-10某医院呼吸内科收治的86例COPD急性发作致急性呼吸衰竭患者。
1.1.2入选标准符合中华医学会呼吸病学分会COPD诊治指南(2007年修订版)的诊断标准;急性加重且动脉血pH45 mmHg;患者意识清楚配合;气道分泌物少、自主咳痰能力强;血流动力学稳定;无NPPV禁忌证。
1.2方法将这86例患者按轻中度高碳酸血症(PaCO280 mmHg)分成两组。所有患者均在常规治疗的同时给予NPPV。NPPV采用BiPAP Synchrony呼吸机(USA,Respironic Co.),通气模式S/T,后备频率设定为12次/min。起始吸气相气道正压(IPAP)设定为8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼气相气道正压(EPAP)设定为4 cmH2O,然后根据患者的耐受性调整IPAP和EPAP使潮气量达到10～15 mL/kg,并维持SPO2>90%。所有患者均采用与其合适的鼻罩,并尽量避免漏气。治疗首日尽可能持续应用NPPV,之后3次/d,3～6 h/次。NPPV治疗均在我院普通呼吸科病房进行。实验获得医院伦理委员会和病人的同意。初次应用2 h后,患者动脉血pH值继续下降和PaCO2继续增高的,转ICU行有创机械通气,视为NPPV治疗失败;初次应用2 h后,患者动脉血pH值和PaCO2改善不明显的,24 h后复查动脉血pH值继续下降和PaCO2继续增高的,转ICU行有创机械通气,亦视为NPPV治疗失败。
1.3观察指标检测NPPV前、NPPV 2 h后呼吸频率及动脉血pH值和PaCO2;记录NPPV 24 h后动脉血pH值恢复正常的人数;记录总的NPPV时间和住院天数;记录每一组的NPPV失败例数。
1.4统计学处理所有统计学处理均采用SPSS 13.0软件包完成。检测数据用x±s表示。均数比较用配对t检验,率的比较用χ2检验。
2结果
86名患者中,轻中度高碳酸血症组44例,男34例,女10例;重度高碳酸血症组42例,男36例,女6例(表1)。两组受试者在年龄、身体质量指数(body mass index,BMI)和简化急性生理学评分Ⅱ(simplified acute physiology scoreⅡ)方面相似,差异无统计学意义。轻中度高碳酸血症组和重度高碳酸血症组中接受LTOT的人数之间相比差异无统计学意义(分别为59.1%和52.4%,P=0.66)。轻中度高碳酸血症组和重度高碳酸血症组分别有27人和24人曾经用过NPPV,且效果良好。
NPPV前动脉血气分析(吸氧浓度30%)值(表1)。重度高碳酸血症组PaCO2值明显高于轻中度高碳酸血症组(t=10.43,P80 mmHg)COPD急性加重患者应用NPPV 2 h后pH值和PaCO2的改善、总的NPPV应用时间、住院天数及NPPV失败率是相似的。我们之所以将分组标准设定为PaCO2=80 mmHg是因为国内外关于NPPV应用的指南[4-5]都不推荐PaCO2>80 mmHg的COPD急性加重患者应用NPPV,原因是PaCO2>80 mmHg的COPD急性加重患者应用NPPV后的死亡率要明显高于应用NPPV的PaCO280 mmHg当作是气管插管行有创机械通气的信号。另外还有研究[7]用PaCO2 pH值的改变来预测NPPV是否成功。我们实验中绝大多数重度高碳酸血症患者对NPPV治疗2 h的反应良好,表现为pH值升高和PaCO2下降。这还可能与我们实验中的大多数重度高碳酸血症患者对NPPV有良好的印象有关,而目前还没有关于NPPV不良印象是否会影响NPPV成功率的研究。
Squadrone等[8]对ICU中严重呼吸性酸中毒患者的预后进行了研究。该研究对64名COPD急性加重致高碳酸血症性呼吸衰竭而行NPPV治疗的患者(平均年龄70岁、平均pH值7.18)进行了回顾性分析,其中40人(62.5%)NPPV治疗失败改为气管插管有创机械通气。Conti等[6]针对ICU中高碳酸血症性呼吸衰竭的COPD患者(平均年龄72岁、pH值7.20、NPPV应用时间28 h)应用NPPV或有创机械通气的一项前瞻性随机研究中,NPPV的失败率是52%。相比较而言,我们研究中重度高碳酸血症组的失败率却只有19.0%,这种明显的差别可能与我们苛刻的入选标准、平均106 h的总NPPV应用时间和平均15 d的住院天数有关。COPD急性加重期NPPV应用时间的长短可能与NPPV成功率密切相关。有研究[9]得出了NPPV治疗COPD急性加重期无效的结论,原因可能是NPPV应用时间较短,每天治疗时间最长不超过8 h,最短4 h,仅在住院的最初3 d给予NPPV治疗,NPPV总应用时间为18 h。而治疗有效的研究[10-12],NPPV总应用时间至少24 h,多则100 h以上,而治疗天数均等于或大于3 d。以上研究提示较长时间的NPPV治疗对COPD急性加重期患者来说更容易获得良好的临床疗效。医生护士丰富的NPPV应用经验对NPPV的成功应用也至关重要。我们在NPPV应用方面的丰富经验也可能是重度高碳酸血症组的失败率低的原因。因此,相对于用pH值预测NPPV的成败来说,NPPV的应用时间和相关人员对NPPV的精通程度等因素可能对NPPV成功率的影响更大。
普通呼吸科病房和ICU的差异(如病人对ICU环境的恐惧感、ICU噪声对病人睡眠的影响和医生的主观判断等)也可能对NPPV的成功率产生影响。有研究[13]显示,ICU中血气分析结果相同时,行气管插管有创通气的几率会更高。另外,考虑到入住ICU的高昂费用,因此十分有必要对ICU和普通呼吸科病房应用NPPV的成功率进行比较。我们的研究中,重度高碳酸血症组在普通呼吸科病房行NPPV治疗,失败率(19.0%)明显低于Conti等[6]针对ICU中高碳酸血症性呼吸衰竭的COPD患者NPPV治疗的失败率(52%),故对NPPV来说,ICU未必优于普通病房。
总之,我们的研究显示在普通呼吸科病房NPPV对轻中度及重度高碳酸血症COPD急性加重期患者一样有效。相对于PaCO2值这个预测性指标,另外一些因素如对COPD急性加重期病人的选择、过去对NPPV的不良印象、总的NPPV应用时间、医生护士的NPPV应用经验等对NPPV的成败可能影响更大。因此,我们应根据病史、症状、体征、实验室检查和本科室医生护士的NPPV应用经验等对有可能需要NPPV治疗的病人进行综合评价,选择合适的病人行NPPV,而不是简单地根据某个指标(如动脉血PaCO2值)就作出放弃NPPV治疗的决定。对决定NPPV治疗的患者,在应用过程中要密切观察病情变化,定时评估,尽量做到NPPV治疗个体化,最大程度地提高NPPV治疗的成功率。
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(收稿日期:2010-08-25)
