【www.zhangdahai.com--工作心得体会】
【摘要】 目的 探讨外伤性脾破裂保脾手术方法及原则。方法 对52例外伤性脾破裂并经保脾手术的患者临床资料及随访结果进行分析。结果 33例行各种不同保留全部和部分脾脏的手术，术后4 d发生延迟性大出血1例，经重新脾切除后止血。另外19例作脾全切除加自体脾组织片网膜囊内移植术，术后并发膈下感染1例。术后住院11～30 d，全部顺利恢复。结论 对外伤性破裂应根据脾外伤的类型和程度选择最佳术式，本组患者采用脾保留性手术均获得满意效果。
【关键词】外伤性脾破裂；脾保留；手术
近十年来，对外伤性脾破裂的处理，脾保留性手术方式颇多，发展甚快。我院自1990年11月至2005年5月共收治外伤性脾破裂52例，对其进行了各种不同的脾保留性手术，现报告如下。
1 临床资料与方法
1．1 一般资料 本组52例中，男32例，女20例。年龄最小13 岁，最大68 岁。钝性损伤45例，穿刺伤6例，医源性伤1例。脾包膜及脾实质浅裂伤12例，中度脾实质性损伤或2处以上损伤22例，重度脾损伤（横断伤、包膜下大血肿或多处深裂伤）10例，脾多处实质破裂合并脾门重要血管损伤4例，脾粉碎性破裂4例。合并多发性肋骨骨折5例，单纯左前臂骨折4例，左肾挫伤2例，颅脑损伤1例。
1．2 手术方法 脾破裂缝合术16例，部分切除10例，其中部分切除加动脉结扎术1例。节段切除7例，其中节段切除、加修补1例。全脾切除加自体脾组织片网膜内移植术19例。移植脾块：3 cm×2 cm×0．4 cm。
2 结果
33例行各种不同的保留全部和部分脾脏的手术（轻度损伤12例，中度损伤10例），术后4 d发生延迟性大出血1例，经重新脾切除的止血，并行自体脾组织片网膜囊内移植术。另外19例作脾全切除加自体脾组织片网膜囊内移植术，术后并发膈下感染1例。住院时间11～30 d，全部恢复顺利，痊愈出院。有35例获随访，随访时间3～5年，术后6个月经B超检查及核素锝扫描，见保留脾脏及移植脾片存活良好，并有吞噬功能。
3 讨论
脾保留性手术是指通过外科手术的措施， 使脾脏及其功能得到全部或部分保留， 从而免去脾切除术后所带来的脾脏功能丧失。如何在临床上尽量保留脾脏的手术也就应运而生，向沿用的传统脾切除术指征提出强烈挑战，使脾脏外科的经典概念发生了根本性的改变，此即脾脏外科的现代观。脾保留性手术包括[1]：①脾破裂缝合术；②脾破裂的生物胶粘合止血；③脾破裂的物理凝固止血；④部分脾切除术；⑤自体脾组织片网膜囊内移植术；⑥带血管自体脾移植术；⑦脾动脉结扎术；⑧脾栓塞术；⑨脾网罩包裹止血及捆扎术。以上几种脾保留手术，国外在60～70年代已开展，80年代开展得更为广泛，而我国起步晚10年左右，于70～80年代开展起来，但是发展较快，应用较广，尤其是在部分脾切除术，脾组织大网膜内移植、自体脾脏移植方面，颇具特色，获得了满意效果。
脾保留性手术的选择原则：脾脏作为机体内最大的通过血液循环的淋巴器官；其功能发挥需满足3个条件[2]：①正常的脾解剖组织结构；②充足的血液供应；③原体积1/3以上。因此就术式选择而言，首选粘合、凝固、止血及缝合修补，其次脾部分切除，再其次脾动脉结扎。被迫全脾切除者，行自体脾组织移植，总量需达1/3以上。脾脏损伤的主要危险是凶猛大出血，需要果断采取止血措施，而脾保留手术亦是难度和风险俱存的一类手术。因此，“救命”、“保脾”二者的关系处理就显得格外重要。如何正确处理使之既有利于患者又符合现代脾外科的发展趋势，需遵循一些原则，笔者根据临床实践，归纳如下5点：①先保命后保脾是行脾保留手术的基本原则；②年龄越小越优先选择脾保留手术；③根据脾外伤的类型或程度选择最佳术式；④联合应用几种术式安全实际；⑤脾保留术后要注意严密观察和随访患者。
参考文献
1 张贤飞.外伤性脾破裂术式探讨.中国实用外科杂志,2000,4:45.
2 胡元龙.临床外科诊疗关键.广西科学技术出版社，2001:52
