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【摘要】 目的 观察中量以上结核性心包积液经皮穿刺留置导管加尿激酶灌洗治疗减少心包粘连和缩窄的临床效果。方法 临床确诊为结核性心包积液，在超声心动图定位下进行常规心包穿刺留置导管引流4~7 d，用生理盐水及尿激酶10万U单位加入20~100 ml生理盐水中保留2 h后再全部排出，观察3 d到流管不再有液体流出后，拨出引流管。同时用链霉素、异烟肼等规则抗痨化疗，辅以营养支持等全身治疗。结果 临床心包压塞症状完全缓解，胸透及胸片复查心影基本正常，复查超声心动图心包液性暗区消失38例，少量6例，随访半年至3年，无缩窄性心包炎发生。结论 本方法操作简便、技术安全、无不良反应、结合规则抗痨化疗等治疗，是防治结核性心包炎粘连缩窄的有效方法之一。
【关键词】结核性心包积液;心包穿刺;心包粘连缩窄;尿激酶
心包炎是最常见的心包病变，可有多种致病因素引起，结核性心包炎是最多见的病因，急性心包炎常伴有心包渗液，短期内心包的渗液可造成急性心包填塞而危及患者生命。我们自1999年应用经皮心包穿刺留置导管引流治疗中量以上心包积液44例，收到良好效果。
1 对象与方法
1．1 对象 本组患者均系临床确诊的结核性渗出性心包炎患者，男32例，女12例；年龄22~65岁。超声心动图、X线
检查示中等量以上心包积液，少数患者形成积液包裹和心包粘连。
1．2 方法 ①经超声心动图对心脏定位或剑突下，行常规皮肤消毒、局麻后，采用中心静脉导管行经皮穿刺心包腔置管缓慢引流心包积液，直至积液不再流出。需要注意的是：中心静脉导管管腔细，为避免及随时处理管腔阻塞问题，需在导管前端2 cm内剪两个侧孔，若在引流不畅时可通过注射器向导管内注入20~30 ml生理盐水冲洗导管;②用无菌生理盐水50~100 ml绶慢滴入心包腔，保留1~2 h再将灌液完全排出，若遇引流液粘稠或伴有纤维凝块者可反复进行心包灌洗，直至引流液清澈;③用尿激酶10万U单位加入20~100 ml生理盐水中，经引流管滴入心包腔，夹闭导管，保留2 h后再全部引流排出;④每日向心包腔内注入异烟肼100 mg、地塞米松10 mg;⑤予链霉素等规则化疗，辅以营养支持治疗;⑥等病情基本控制后，观察3日，引流管内不再有液体流出后，拔出引流管。
2 结果
本组患者均一次安全穿刺成功并置管，每例记心包积液引流量为300~2 100 ml，平均1 300 ml，导管留置4~7 d，每例尿激酶心包灌洗3~5次，平均4次。患者临床症状完全缓解，复查胸片显示心影基本恢复正常，复查超声心动图液性暗区消失38例，少量积液6例。治疗期间无心包出血和感染发生。随访半年至3年，未发生缩窄性心包炎。
3 讨论
结核性渗出性心包炎是因结核菌侵犯心包后，常产生大量的浆液纤维蛋白性或浆液血性渗出液，渗液存在时间可长达数月，偶可呈局限性积聚包裹。心包炎愈合后可残存局部细小斑块、普遍心包增厚，或遗留不同程度的粘连钙化。粘连可以完全堵塞心包腔。急性纤维蛋白性心包炎的炎性渗出物常可完全溶解吸收而恢复，但也可以机化、为结缔组织所代替或形成瘢痕，甚至引起心包钙化，最终发展成缩窄性心包炎[1]。以致影响心脏舒缩功能。因此，本病的治疗除规范抗痨化疗等处置外，关健是及早、彻底清除心包腔内的纤维蛋白渗液。心包穿刺置管引流可将含有大量纤维蛋白的积液尽早彻底排除，然后通过留置导管用生理盐水反复进行心包腔灌洗引流，可将残留于心包内的纤维素得以进一步清除。在此基础上适时向心包腔内注入非特异性纤维蛋白溶解系统激活剂尿激酶，从而发挥溶解纤维蛋白的作用。我们观察到尿激酶灌洗前(生理盐水灌洗后)心包引流已清澈，尿激酶灌洗后引出液变为浑浊粘稠，而且部分患者引出液中可见纤维物排出。本组治疗显示，本法对保持积液引流畅通，灌洗易引起心包粘连的纤维蛋白渗出物，减少纤维蛋白在心包内沉积，防止心包粘连和缩窄具有积极意义，是防治结核性心包粘连缩窄的有效方法之一。本法操作简便，技术安全，无不良反应。鉴于本组患者数有限，尿激酶的最佳用量，次数及保留时间有待进一步研究。
参考文献
1 林兆耆.实用内科学(下册).人民卫生出版社，1981：1569.
