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【关键词】 急性心肌梗死;溶栓药物;经皮冠状动脉介入;冠状动脉搭桥术;干细胞移植;研究进展 � 急性心肌梗死(AMI)是由冠状动脉供血不足所引起的心肌坏死的临床综合征,AMI发病突然、凶险、病死率高,抢救治疗必须争分夺秒。尽早治疗,其原则是尽快抢救恢复心肌的血液灌注以挽救濒死心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围,保护和维持心脏功能,及时处理并发症[1]。近年来,对AMI的治疗进展较快,而且对改善AMI的预后起到了积极重要的作用,取得了很好的效果,AMI的治疗方法包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入(PCI)、冠状动脉搭桥术(CABG)、心肌干细胞移植等,现将治疗进展综述如下。�
1 溶栓治疗�
近30年来溶栓疗法是AMI治疗的最大进展和关键治疗措施,使得AMI早期病死率大幅度下降,生存率不断提高。溶栓药物的基本原理通过影响凝血过程的不同环节,用外源性纤维蛋白溶解酶原激活剂,使纤溶酶原转变为具有活性的纤溶酶,它有很强的溶解纤维蛋白和纤维蛋白原的作用,并对抗纤溶酶抑制物的抑制作用,产生血浆纤溶激活状态,使血栓溶解。�
第一代溶栓药物直接使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶,溶解血栓中的纤维蛋白酶,并消耗凝血因子 (Ⅴ,Ⅷ)、凝血酶原和纤维蛋白。主要以链激酶(SK)、尿激酶(UK)为代表,链激酶(SK)是C链β-溶血性链球菌产生的一种特殊蛋白质,具有抗原性,可引起过敏反应,它不直接激活纤溶酶原,而是通过与纤溶酶原结合成链激酶-纤溶酶原复合物,间接地激活纤维蛋白溶解系统,使纤溶酶原转化为纤溶酶。尿激酶(UK)是肾脏分泌的一种活性蛋白质,无抗原性,将纤溶酶原激活为纤溶酶,从而降解纤维蛋白和凝血因子。此类药物溶栓力强,而无特异性,在溶解纤维蛋白同时又降解纤维蛋白原,导致出血的严重并发症。UK在我国应用较为广泛[2]。�
第二代溶栓药物采用基因重组技术重组人组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)、单链尿激酶纤维蛋白溶酶原激活剂(scu-PA),乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合(APSAC)。特点是高度选择性溶栓,不影响全身性纤溶,作用时间长,纤维蛋白原消耗量少,冠脉再通率高。rt-PA无抗原性,重复使用效价不降低,激活全身纤溶系统不显著但血管早期再闭塞率高[3];与UK相比脑出血的发生率无明显差异。scu-PA在体内被纤溶酶部分转化成有活性的双链、低分子量形式的UK,并也可直接激活纤溶酶原;无毒性,无抗原性。临床试验结果显示rscu-PA颅内出血的发生率明显高于SK。APSAC甲氧苯基化之后激活纤溶酶原,对纤维蛋白也具有选择性。APSAC的不良反应与SK相似,可出现出血、免疫反应、血压下降等。因此临床很少用。�
第三代溶栓药物是应用现代分子生物学对第1代和第2代溶栓药物进行改造的产物,目前大多处于实验阶段。瑞替普酶(r-PA) 它无抗原性、长效、专一性强的抗血栓药物[4]。替尼普酶(TNK-t-PA) 对体内凝血系统没有影响[5],由于没有明显的致栓作用,再梗塞、出血发生率低。兰替普酶(NPA) 溶栓效率比rt-PA显著提高,出血发生率较高。葡激酶(SAK)为金黄色葡萄球菌所分泌的一种具有促纤溶活性的蛋白质,通过形成SAK-纤溶酶原复合物而激活其他纤溶酶分子,为特异性溶栓剂。用基因重组技术制成重组葡萄球菌激酶,即r-SAK临床应用证明其疗效好、出血率低、副作用小。�
总之,近年来溶栓药物的开发运用分子生物学技术和基因工程技术,寻找安全性好、疗效好、不良反应小的天然来源的溶栓药物,探索新型结构溶栓药物也将是今后溶栓药物研究的主流方向。�
2 PCI治疗�
1977年Gruenlzig 经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA),开创了介入心脏病学的新纪元。尽管在AMI的溶栓治疗疗效显著,随着医疗条件改善, PCI治疗已广泛应用于AMI患者。AMI治疗的关键是迅速有效地恢复梗死相关动脉(IRA)的前向血流,挽救濒死心肌,从而防止左室重构和改善预后[6、7]。自1983年以来AMI的直接PTCA获得了良好的临床结果,随着经验的积累、器械的改进和技术的提高,开始了冠状动脉内支架置入术,使得PCI技术进一步发展。�
直接PTCA具有IRA再通率高>95%,TMI3级可达到90%以上[8],充分再灌注较高,残余狭窄少,左心室射血分数高,再缺血、再梗死和出血并发症少,明显减低AMI并发心源性休克患者的病死率,有助于早期明确冠状动脉解剖和病变情况,从而是有利于采取个体化治疗和更积极的治疗等优点。Weaver 等[9]总结分析了10个中心2606例行直接PTCA与溶栓治疗的临床对照,结果表明对AMI患者行直接PTCA的效果优于溶栓治疗。�
但是直接PTCA仍存在血管壁回弹、复发缺血事件和在狭窄率高等不足之处,90年代 Stress和Benestent试验等进行支架技术得到迅速发展。直接支架置入术可增大血管内径、增加IRA腔径和通畅率,减少血管闭塞、缺血再发等不良事件,提高长期无事件生存率。明显提高PTCA的即刻效果。目前AMI的即可直接置入支架术又可在直接PTCA并发夹层或急性闭塞时补救性置入,成功率高达98%以上。�
由于内膜增生是再狭窄的一个病因学因素,为了阻止了PCI术后内膜的增殖,降低了再狭窄的发生率,药物洗脱支架(DES)的出现,从而降低了PCI术后再狭窄的发生率[10、11],克服了对PCI使用的限制。�
在AMI的急性期,PCI可有以下几种情况:①直接PTCA;②直接PTCA+支架;③溶栓后PCI包括:即刻PCI、延迟PCI、挽救PC和选择性PCI。溶栓后PCI适应证:溶栓治疗后出现明显的新的梗死或缺血患者;心源性休克或血液动力学不稳定的患者;左室射血分数小于0.40,充血性心力衰竭或严重室性心律失常;有明显临床心力衰竭等情况下进行。禁忌证:常规(全量)溶栓失败后48 h以内常规PCI或常规溶栓后立即对梗死相关血管的狭窄病变行PCI。�
近年来冠状动脉介入治疗技术应用于急性AMI患者取得了一定的疗效。但是,尚存在术后再狭窄、无复流等一些问题有待解决。随着药物洗脱支架、远端保护装置、切割球囊和血管内放射性治疗技术等研究应用的不断深入,急性AMI介入治疗技术必将更加完善和成熟。�
3 冠状动脉搭桥术(CABG)�
CABG是目前公认的治疗冠心病、心肌缺血的有效方法,能有效缓解或改善心绞痛症状,改善心肌缺血,避免心肌梗死发生,提高生活质量,延长生命[12]。急诊冠状动脉搭桥术是挽救生命、缓解症状和提高生活质量的有效手段。只要适应证选择得当,对AMI、LM严重狭窄和PTCA失败的患者行急诊冠状动脉旁路移植术(ECABG)是安全、有效的。�
CABG适应证:①多支冠状动脉狭窄或左冠状动脉主干狭窄病变>75%,伴有药物治疗无法控制频发心绞痛,AMI无法进行PTCA治疗及PTCA治疗失败等[13、14];②溶栓疗法及PTCA无效而仍有持续性心肌缺血,IRA未能再通,血液动力学不稳定,心肌梗死时间在可接受范围内;③急性心肌梗死合并有二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔等机械性障碍需要手术矫正或修补等。�
4 干细胞移植�
AMI是造成人类死亡的主要疾病,以上我们讨论的治疗手段主要是改变心肌的供血,近年来研究者们通过对心肌干细胞来源、移植途径、移植的剂量及时机和面临细胞存活、心律失常、心肌钙化等问题的研究表明,干细胞移植可以增加有功能的心肌细胞的数目、稳定病损心脏结果、防止心肌重塑、避免导致充血性心衰,改善心肌的收缩功能,有望称为治疗AMI的最佳方法。�
参 考 文 献�
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