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【摘要】目的探讨手术治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的疗效。 方法分析1 036例腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症行开窗、半板、全椎板入路摘除椎间盘、扩大椎管、侧隐窝的治疗。结果随访1～15年，术后症状、体症完全消失563例、基本缓解385例，优良率91.5％。结论对腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症患者根据不同病理改变采取相应不同手术方法，而大部分可经开窗或扩大开窗法达既充分减压又最大程度维持脊柱稳定性，获得满意疗效。�
【关键词】腰椎间盘突出，腰椎管狭窄；开窗，半枚板，全椎板；手术治疗
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腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症是骨科常见多发病，大多数经保守治疗可获缓解症状，而症状、体症重，影响正常生活、工作，经保守治疗无效者则需手术治疗。我科从1991年6月至2005年12月共手术治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症1 036例，获得满意疗效，报告如下。�
1临床资料�
1．1一般资料本组男624例，女412例，年龄25~78岁，平均年龄47岁。病程6个月至9年，平均1.5年。均表现为腰骶部疼痛和下肢放射痛、麻木为主要症状，291例有明显间歇性跛行，704例伸足母趾肌力减退，足下垂19例，跟健反射减弱或消失177例，9例鞍区麻木、大、小便困难，其中7例尿潴留，卧床不起2年者1例，不能站立行走13例，后凸畸形11例，表现为反复腹部突发绞痛1例 。均经X线摄片排除椎体肿瘤炎性反应。31例行伊显索脊髓造影，1 010例CT扫描，其中5例CT扫描结合脊骸髓造影检查确诊。诊断为腰椎间盘突出症618例： 中央型突出189例：其中L3�47例，L3～L55例，L4／5104例，L5／S1 73例； 侧旁型429例：其中L3／45例，L3～L59例，L4／5116例，L4～S1112例，L5／S1 139例； 腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄309例：L3～L5 3例、L4／5143例，L4～S1 38例、L5／S1 125例。单侧侧隐窝狭窄223例，双侧侧隐窝狭窄86侧；中央椎管狭窄合并不同程度腰椎间盘突出109例：其中退行性椎管狭窄105例， L3～L4 7例，L3～L5 17例， L4－L547例，L5－S1 34例，原发性椎管狭窄4例：L3／4 1例 、L3～L5 2 例，L3～S1 1例。以上9例表现马尾神经症状病情不宜保守治疗外，其余均经6周至3个月以上非手术治疗无效。�
1．2手术方法与术后处理硬膜外麻醉，俯卧位，胸前、双髂嵴、耻骨职联合垫枕，使腹部悬空。根据双髂嵴平面为平对L4／5间隙解剖关系及参考术前X线正位平片所见腰骶形态作体表定位。根据减压需要决定单侧、双侧、半板或全椎板显露。均后正中切口。以开窗为例： 切口长度1个间隙�3～4�、2个间隙6～8�，3个间隙则适当延长2～3�。于术侧紧贴该侧棘突剥离骶棘肌，显露椎板关节突，当暴露出椎板关节突时再次根据X线平片确认目标间隙，用刮匙刮除椎板间隙表面软组织，于上位椎板下缘前方向上，于下位椎板上后方紧贴椎板剥离黄韧带，暂不切除黄韧带，于黄韧带外面用椎板咬骨钳咬除部分上位椎板下缘、下位椎板上缘，再向外侧咬除部分内侧关突，注意切除关节突一般不超过1／3，以保护脊柱稳定，如需半板切除，则将上位椎板余部切除。至此借黄韧带保护下基本完成了间隙显露过程的切骨操作，避免或最大限度减少咬骨钳对硬膜神经的刺激，常可有效保留硬膜外存留脂肪组织，此时提起黄韧带于棘突基部纵行切开，将黄韧带向外翻转于侧隐窝外侧纵行切开取出黄韧带，此时仅残留侧隐窝黄韧带，应将其切除以扩大侧隐窝，并可避免以其为核心形成瘢痕。切除侧隐窝黄韧带、咬除侧隐窝骨质扩大侧隐窝的操作、可从上而下或从下而上进行。如侧隐窝狭窄显著、骨质增生会聚、黄韧带肥厚、再有间盘突出时操作有时相当困椎，这是容易挫伤、撕裂、误伤硬膜、神经根所在，则从椎管、侧隐窝空间较大一端入手，显露出其走行神经根并于其外侧向内牵开以便安全切除黄韧带、骨质。如并椎间盘突出予常规摘除。根据腰椎间盘突出和腰椎管狭窄症的病理解剖特点，采取单侧开窗、双侧开窗或一侧开窗另侧半椎板切除，单间隙或多间隙单侧或双侧椎板间开窗减压，临床经验证明即使对中央型腰椎间盘突出和中央管狭窄、双侧侧隐窝狭窄症患者也大多数都可通过开窗或半椎板切除达有效减压。全椎板切除： 因中央管或及双侧侧隐窝骨性严重狭窄，则全椎板切除减压，切除棘突后，从椎板中央部开始较容易进入，用细、薄椎板咬骨钳逐渐于中央部黄韧带表面交替切开椎板安全进入椎管，直视下椎管、侧隐窝减压。如因切除过多关节突存在椎间不稳则行椎间植骨融合稳定脊柱。术毕常规硬膜外复盖止血海棉，放置负压引流。术后24～48 h拔引流。术后第2天起作直腿抬高锻练，以预防神经根黏连，单间隙开窗术后第2天，双间隙第5天，3个间隙及全椎板切除减压内固定患者第8天允许弹力腰围保护下离床行走，多节段全椎板切除患者则卧床14 d。均10 d后折线。3个月内禁弯腰搬重物。�
2结果�
本组单开窗653例，双开窗246例，半板切除74例，全椎板切除63例，全椎板切除减压病例中7例由于存在脊柱不稳而联合后路椎间植骨椎弓根钉－棒内固定。总开窗率为�86．8％。单纯腰椎间盘突出症及并侧隐窝狭窄症患者，基本单侧开窗或双侧开窗或结合半板门切除减压。各术式手术时间、术中出血量（不包括7例椎间植骨内固定病例）见表。术中硬膜囊破裂11例，当即修补未影响疗效，神经根负压吸引伤伴麻痹足下垂1例，3个月后恢复功能。无术中大出血，无椎间隙感染病例，无术中定错漏切病例；5例伤口延期愈合。随访1～15年，9例椎间盘突出合并马尾神经综合症中2例因病程超过2个月后手术减压而无好转外，其他7例恢良好，中央椎管狭窄病例中1例无改善症状，其他不同程度好转。椎间盘突出复发14例，1个月内复发1例，6个月内复发2例，3年以后复发11例。同间隙2例，相邻间隙12例：为L4／5、L5／S1之间。按日本骨科学会;（JOA）下腰痛手术疗效标准（29分法），改善率＝（术后评分一术前评分）／（29－术前评分）×100％，改善率75%～100％为优，50%～74％为良，25%～49％为可，0～24％为差。优：605例，良343例，可85例，差3例。优良率为91.5％。各术式手术时间、出血量见表1。�
3讨论�
腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症随着现代科学技术的进步越来越多的患者得以明确诊断，治疗方式方法也呈多样化，疗效不断提高。随着微创技术的应用，显微内窥镜下手术治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症［1］，髓核射频消融、激光气化、化学溶解等治疗腰椎间盘突出症［2］等均取得一定的效果，其中内窥镜下椎间盘切除术的近期优良率在90％以上，与开放手术一致［2］。由于存在费用昂贵，应用尚有一定局限性，难于普及，或有效率并不比传统手术高［3，4］，因此，传统经典腰椎间盘切除术仍然是目前治疗腰椎间盘突出症最简单、最经济、最有效的手术方法［2］，是治疗由于椎间盘突出引起症状的患者的金标准［5］。腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的手术治疗原则是充分有效的减压和维持脊柱稳定性。开窗法因保留了椎体后部结构，对脊柱稳定性影响极少，大多数患者可经开窗法达到有效减压［6-8］，部分需全椎板切除。全椎板切除者虽然切除了棘突和椎板，但由于蔽开了椎管，视野宽，可从一侧向对侧作潜行减压操作而较少切除关节突骨质而较好地保持了脊柱的稳定性，仍可取得一定的长时间的疗效，但由于切除了椎板、棘突、特别是相邻多节段全椎板切除，骶棘肌、棘间棘上韧带附着前移及失去了原有棘突附着支点，腰椎正常的弓弦结构破坏［9］，打破了生物力学平衡，必然减弱其生理负载能力，并加速脊椎退变，见图，从而一定程度影响其长期疗效而不及开窗减压法。�
因此，在保证充分减压的前提下，尽量保留椎板、棘突对于取得长期的满意疗效具有重要意义。本组总开窗率�86．8％，手术治疗优良率91．5％，疗效满意。现就腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的手术治疗的体会讨论如下：①明确诊断，严格掌握手术指症是有效预防并发症，提高治疗优良率的基本保证。由于影像上显示腰椎间盘突出和腰椎管狭窄在无症状的人群中有相当高的发生率［7］，因此应根据临床症状、神经学检查，影像学检查作出诊断，仅有影像学阳性不能诊断为椎间盘突出症和椎管狭窄症；除非有严重的运动障，术前需经正规非手术治疗6周至3个月无效才考虑手术;②充分有效减压，又最大程度维持脊柱稳定是良好手术效果的保障。除严重骨性椎管狭窄需全推板切除外，大部分椎间盘突出症和腰椎管狭窄症可经单侧开窗，双侧开窗，或半椎板切除达有效减压［6-8］，因保留了椎板、棘突、棘间棘上韧带，维持了脊柱的后方稳定结构，极大地保持了脊柱的稳定性。然而充分减压是前提、对于椎管、侧隐窝严重狭窄，解剖复杂，难于有限切骨操作，且容易损伤硬膜囊及神经根，减压不充分，应毫不犹豫地行全椎板切除；对于术前或减压后存在脊柱不稳者则行椎间植骨融合并行内固定；本组硬膜撕裂7例多为较早期病例，遇严重狭窄、黏连严重分离时所致;③充分准备、精心设计X手术方案，细致操作是成功开窗减压的条件： 摆好体位、俯卧位时胸前、双髂前、耻骨联合垫枕使腹部悬空，有效降低腹内压，显著减少术野渗血；采取椎板间黄韧带外途径、薄椎板咬骨钳切骨开窗进入，遇椎板关节突增生、肥厚、内聚者可先用骨凿凿薄后再使用薄咬骨钳；对需双侧开窗者采取先从较容易侧即操作空间较大的一侧进入减压，使硬膜囊及神经根向己减压侧位移而增大未减压侧的空间，再行较难的一侧减压时则容易、安全得多； 注意在解剖、分离出神经根后在其外侧切除侧隐窝黄韧带和增生骨质的原则。这样达到出血少，视野清晰，解剖层次分明，操作安全，开窗率高，减少付损伤，保障高治愈率；④彻底止血，大量盐水冲洗椎间隙、椎管术野、冲走、吸除椎间隙、椎管内碎屑、致痛物质，有利于减轻术后症状，黏连、预防术后血肿、椎间隙感染。本组无术后椎间隙感染和术后血肿形成的病例。�
参考文献�
1张承敏，杨东明，高吉昌，等.脊柱后路显微内窥镜下手术治疗腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症86例报告.中国脊柱脊髓杂志，2003，13（2）：107-108.�
2杨惠林，唐天驷，姚啸生.传经典手术治疗腰椎间盘突出症的疗效.中国脊柱脊髓杂志，2006，16（4）：245-246.�
3仉建国，邱贵兴，杨波，等.内窥镜下腰椎间盘摘除术与开放腰椎间盘摘除术的近期疗效比较.中国脊柱脊髓杂志，2004，14（2）：111-113.�
4傅德皓，杨述华.微创脊柱外科的发展历程及研究进展.中国脊柱脊髓杂志，2004，14（2）：119-122.�
5季爱玉.腰椎间盘突出.人民卫生出版社，2004：154-155.�
6杨惠林，马宏庆，王根林，等.全国腰椎退行性疾患座谈会会义纪事.中华骨科杂志，2006，26（10）：711-716.7海涌，郑召民，陈仲强.腰椎外科学.科学技术出版社，2006：417-476.�
8姜志强，周良安.多节段经椎板间椎管扩大术治疗腰椎管狭窄症.中国脊柱脊髓杂志，2003，13（1）：140-142
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”
