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率的升高，胎盘植入发生率呈明显上升趋势。胎盘植入是产科严重的妊娠并发症之一，常导致严重的产后出血、子宫穿孔和继发感染，甚至危及产妇生命。本文对我院1995年1月至2006年12月收治的26例胎盘植入病例进行回顾性分析，以探讨该病的发生率、病因、诊断和处理方法。�
1资料与方法�
我院1995年1月至2006年12月诊治的胎盘植入病例共26例。产妇年龄22～38岁，平均年龄28．7岁。初产妇10例（38．5%）；经产妇16例（61．5%），其中生育2胎以上的经产妇8例。足月产13例（50%）；早产12例（46．2%）；引产1例（3．8%）。既往有前置胎盘史2例（7．69%）；有胎盘植入大出血史3例（11．54%）；剖宫产史4例（15．38%）；引产史8例（30．7%）；人工流产史13例（50%），2次以上人工流产史5例（19．23%），3次以上人工流产史2例（7．69%）。既往无孕产史4例（15．38%）。26例中合并前置胎盘16例（61．54%），其中中央性前置胎盘13例（50%）。子宫畸形1例。�
1．1统计学方法各组疾病发生率采用χ�2检验，2样本均数采用t检验。（P500 ml者21例（80．77%），≥1 000 ml者14例（53．85%），≥2 000 ml者6例（23．08%）。�
2．5不同类型的胎盘植入患者出血量的比较
根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度，将胎盘植入分为3类［1］：粘连性胎盘（绒毛附着于子宫肌层）；植入性胎盘（绒毛侵入子宫肌层）；穿透性胎盘（绒毛穿透子宫肌层达浆膜面）。本组病例中，黏连性胎盘11例，平均出血量为（810±356．94） ml；植入性胎盘14例，穿透性胎盘1例，平均出血量1 520±1 197．29 ml，2组出血量比较差异具有统计学意义（t=2．17，P=0．044）。�
2．6处理与结局26例胎盘植入患者，剖宫产术19例，术中行次全子宫切除术4例，其中3例合并中央性前置胎盘，出血不止；1例孕22周出现腹痛腹胀心慌，B超提示腹腔内液性暗区，行剖宫探查证实胎盘植入宫底肌层并穿透浆膜层，导致子宫破裂腹腔内出血。余15例行保守治疗，5例术中胎盘局部挖除、缝扎止血；10例行钳刮术加缝扎止血；有4例局部病灶注射甲氨蝶呤（MTX）、术后服用米非司酮治疗。阴道分娩的6例中，1例因产后大出血、另1例因胎盘滞留、产褥感染而行次全子宫切除术；4例行保守治疗，其中2例在B超引导下胎盘局部注入MTX、5-氟脲嘧啶（5-Fu）并服用米非司酮治疗。1例宫产术后3个月再次妊娠行引产术，因胎盘不剥离，清宫大出血而行子宫次全切除术。�
26例患者切除子宫7例，均经病理检查证实胎盘植入。19例保守治疗后动态追踪人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）及B超监测，大约25～40 d全部恢复正常。保守治疗全部成功。3例患者出院后4～8个月再次宫内妊娠。�
3讨论�
3．1病因及高危因素胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层，植入深度取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间平衡。当蜕膜本身缺陷或创伤性内膜缺陷时，绒毛就会显著侵入子宫肌层。前置胎盘、人流刮宫史、剖宫产史、子宫黏膜下肌瘤、Ashermans综合征和高龄妊娠是胎盘植入的高危因素［2］。人工流产、刮宫过度、术后宫腔感染，均可导致蜕膜发育不良或缺如；生育过多导致子宫内膜损伤，发生炎症机会增多，导致内膜的血供减少，引起蜕膜发育不良，形成胎盘植入。本组病例中20例有多次流产、刮宫、引产史；经产妇有16例。�
生殖系统的感染与胎盘植入有一定的关系。近年来随着经性传播疾病的发生率增高，经性传播疾病感染引起的子宫内膜损伤值得高度重视。有报道显示，妇女感染弓形虫后可引起子宫内膜炎、子宫肌炎，使子宫内膜及肌层的功能发生障碍［3］。本文中发现3例合并弓形虫感染，1例合并尖锐湿疣感染。�
3．2发生率胎盘植入的发生率各家报道不一，O,Brien等［4］报道发生率为1/540~1/9 300。我院12年中胎盘植入的发生率为0．276%（1/362），高于该报道，且最近6年较前6年其发生率更显增高。前置胎盘并发胎盘植入的发生率为9．14%。前置胎盘与胎盘植入有着相同的病理基础，原发性蜕膜发育不全或者创伤性内膜缺陷，使底蜕膜部分性或完全性缺乏，血供不足，为获得足够营养，一方面胎盘面积扩大延伸至子宫下段甚至宫颈内口，形成前置胎盘，另一方面增加侵入深度使绒毛易侵入肌层形成胎盘植入；其次是前置胎盘时因胎盘附着于子宫下段，此处内膜较薄弱，绒毛容易侵入形成胎盘植入，故前置胎盘并发胎盘植入的发生率高于非前置胎盘者。临床上对前置胎盘患者，应仔细检查，尽可能产前诊断出胎盘植入，以做好分娩时大出血的抢救准备。�
3．3诊断① 临床诊断胎盘植入主要依据是产时或术中发现胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连不能分离；②病理检查是诊断该病的金标准。但因胎盘植入患者仅部分接受子宫切除治疗，故诊断不能完全依赖病理检查，临床诊断最有现实意义。凡剥离困难强行剥离仍有残留，剥离面粗糙、出血即可诊断为胎盘植入;③彩色多普勒检查对于胎盘植入的产前诊断不如产后诊断灵敏。彩色多普勒产前诊断胎盘植入的主要依据是胎盘后图像延伸到周围组织，胎盘腔隙有明显的或狂烈的血流，部分区域的肌层缺失甚至完全中断［5］。 彩色多普勒可及时准确地诊断产后胎盘植入，彩超特征为：宫腔内见不均质回声团块，与子宫壁分界不清，宫壁及团块内近宫壁部分见丰富的高速低阻血流信号［6］。�
胎盘植入产前很难确诊，因易发生产后大出血，常危及孕产妇生命，故早期诊断有重要意义。对于有多次人工流产史、剖宫产史、前置胎盘等高危因素的患者，要高度警惕胎盘植入的发生。可利用彩色超声多普勒观察胎盘血流图像，近年来文献报道三维彩色多普勒［7］及磁共振成像［8］也可用于胎盘植入的产前诊断。�
胎盘植入时胎盘与子宫粘连紧密，不能自行剥离。在阴道分娩时,胎盘超过15 min仍不能自行剥离，行手取胎盘术时发现胎盘与子宫壁粘连，人工剥离的胎盘明显缺损，刮宫时宫壁粗糙、不平，无法刮净、出血多，要考虑胎盘植入，及时行彩色多普勒检查。行剖宫产时，要仔细观察胎盘附着部位浆膜层血管分布情况，发现胎盘附着处浆膜面血管分布丰富，粗大迂曲血管交织，应高度怀疑胎盘植入，即应准备充足血源，调集高年资经验丰富的医生到场，做好术中大出血的抢救准备，甚至子宫切除的准备。本文有6例患者剖宫产时发现上述变化，证实为胎盘植入。�
3．4治疗胎盘植入的治疗方法有2种，一种是保守治疗，一种是子宫切除术。保守治疗适用于胎盘植入面积小、出血量少者。可采用局部胎盘挖除、缝扎止血或宫腔纱条压迫止血、化疗药物治疗、米索促进子宫收缩、抗感染等治疗。5-Fu、MTX为抗代谢类化疗药，干扰脱氧核糖核酸的生物合成，使滋养细胞变性、坏死、脱落排出。米非司酮是一种孕激素受体拮抗剂，可作用于合体滋养细胞、子宫螺旋动脉的雌、孕激素受体，从而使植入的胎盘血供不足，抑制滋养细胞增殖，诱导和促进其调亡［9］。我院采用的化疗方法是：剖宫产时在直视下将大块胎盘挖除、胎盘残存部位注射甲氨蝶呤（MTX）20 mg或5-氟脲嘧啶（5-Fu）500 mg；阴道分娩者可在彩色多普勒超声引导下经腹穿刺将MTX或�5-Fu注入胎盘富血流区；也可全身给药，MTX50 mg/m�2，一次深部肌内注射；同时产后服用米非司酮杀胚治疗，用量为150 mg/d，连服3～5 d。用药后动态监测β-HCG、肝功能、血象变化；B超检测胎盘血流变化，胎盘坏死后可行钳刮术。β-HCG 多在用药后5 d明显下降，大约20～30 d恢复正常。�
对于产时大出血、出血汹涌、胎盘植入面积大、穿透性胎盘应行子宫切除；对于出血量在2 000 ml以上的患者不能犹豫，应果断行子宫切除，以免错过抢救机会。�
胎盘植入是产科的严重并发症，发生率正逐年上升，应引起产科医生的高度重视。要做好计划生育宣教，少生优育，避免多次人工流产及术中过度刮宫，严格掌握剖宫产指征，减少前置胎盘及胎盘植入的发生。�
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