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[摘要]目的探讨外伤性脾破裂的诊断与治疗策略。方法对2003年1月至2007年12月我院收治的26例外伤性脾破裂病例的临床资料进行了回顾性分析。结果本组患者共26例,手术治疗21例,非手术治疗5例,26例患者均痊愈出院,无死亡病例。结论及时的诊断,合理的治疗是挽救外伤性脾破裂患者生命成功的关键;如果患者生命体征平稳,可行保守治疗,如果患者病情出现恶化,应立即手术治疗。
[关键词]外伤性脾破裂;临床诊治;原则
外伤性脾破裂较为常见且呈逐年增加的趋势。脾脏又是一个血供丰富而质脆的实质性脏器,其位置比较固定,在受到暴力打击后,更易破裂损伤而致大出血,危及生命。笔者就我院2003年1月至2007年12月间收治的26例外伤性脾破裂的临床诊治资料进行了回顾性分析,现总结分析并报告如下。
1、临床资料
1.1一般资料:本组外伤性脾破裂共26例,男19例,女7例,年龄最小12岁,最大75岁,平均年龄37岁;致伤原因:车祸伤21例,跌伤2例,挤压伤1例,坠落伤2例;来院方式:由“120”急救中心行院前急救后入院者20例,自行来院者6例,其中迟发性脾破裂3例(距受伤时间2h～3d),入院时伴不同程度休克14例;合并伤:本组26例患者大多数为复合性损伤,其中胃肠道挫裂伤12例,肝破裂8例,肾挫裂伤7例,腹膜后血肿2例,肋骨骨折伴血气胸4例,颅脑损伤8例,四肢长管骨骨折5例,胰腺损伤1例,耻骨骨折伴尿道裂伤1例;脾损伤程度(脾损伤分级按李氏提出的IV度分类法分类[1]:本组Ⅰ度14例,Ⅱ度7例,Ⅲ度3例,Ⅳ度2例。
1、2症状体征及辅助检查本组26例患者中17例患者有腹痛腹胀,14例患者有不同程度的休克表现(包括面色苍白、脉率加快,严重时脉搏微弱、血压不稳);本组26例患者均行腹腔穿刺,阳性17例,假阴性3例;行腹部透视22例,显示膈下游离气体者7例;行腹部彩超检查22例,提示腹腔内出血17例,包膜下血肿7例,脾实质内血肿3例;行腹部CT检查15例,显示肝脾破显裂13例。
1、3治疗及转归本组26例,手术治疗21例,非手术治疗5例;术式选择:单纯脾切除术16例,脾破裂修补术7例,行脾部分切除术3例,术中放置腹腔引流管12例,术后48～72h拔管,引流出淡血性液体50～150ml;26例患者均痊愈出院,出院前常规B超检查,均无腹腔积液或脾周脓肿,无死亡病例。
2、讨论
2、1诊断根据外伤史、症状体征及辅助检查等对于无合并伤的单纯性脾破裂诊断较容易,对于损伤部位较多或腹穿阴性的外伤性脾破裂,容易造成漏诊或误诊。本组26例外伤性脾破裂患者中有17例来院急诊时即能确诊;漏诊4例(伴有合并伤,因患者不能提供正确病史),误诊3例(患者为迟发性脾破裂,误诊为腹壁软组织挫伤)。据此笔者认为临床医生在面对外伤患者诊断有无脾破裂时应注意以下几点,一是要详细询问病史,仔细体格检查;二是要及时行腹腔穿刺,对于腹穿阴性者应多部位反复穿刺,必要时行腹腔灌洗;三是对有左上腹外伤病史或伴有以左第7肋为中心的左胸中下部肋骨骨折患者,即使腹腔穿刺阴性者也应高度怀疑脾破裂可能;四是在病情允许时可行B超或CT检查,B超和CT能够确诊。
2、2保守治疗原则本病的致命因素是失血性休克,发生率较高,及时的行抗休克治疗(包括建立1～2条有效的输液通道,充分扩容,吸氧,心电监护,纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,正确应用血管活性药物等)是降低早期死亡的重要措施。随着人们对脾脏免疫功能和脾切除后凶险性感染(OPSI)的深入了解和重新认识,脾破裂手术不再强调只有全脾切除术是治疗外伤性脾破裂的惟一方法,而趋向于在不违背抢救生命第一的原则下,尽最大可能保留脾脏及功能[2]。笔者认为对于非开放性钝性伤,根据临床表现及B超、CT、X线等检查结果,脾损伤较浅,脾脏损伤为Ⅰ～Ⅱ度,无腹内脏器合并伤,生命体征平稳者,可行非手术治疗,但应在ICU监测生命体征的同时做好术前准备,并尽快护送至手术室,以免延误手术时机。同时积极治疗合并症。
2、3手术治疗原则外伤性脾破裂仍应遵循“救命第一,保脾第二”的治疗原则。随着脾脏免疫功能研究的进展,脾脏的生理功能日益受到重视,特别是儿童,故在条件许可的情况下尽可能保脾。目前外科保脾手术治疗部分包括:脾修补术、脾部分切除术、脾动脉结扎术、自体脾组织移植等术式,临床医生可根据病情合理选择。笔者根据本组26例外伤性脾破裂的治疗体会认为:在外伤性脾破裂的手术治疗中,脾脏损伤属于Ⅰ～Ⅱ度者,可进行脾修补术行保脾;坠落伤、车祸、挤压伤等所致的脾破裂往往合并其他损伤,易发生休克,故对于此类损伤者应果断地行剖腹探查,行全脾切除术,以止血挽救生命并可探查有无腹内合并伤;值得一提的是在切脾术中应注意副脾的保护,它具有一定的脾脏功能。在脾切除术后应放置引流管并负压吸引,直至无液体流出后拔除。本组26例患者手术治疗21例,非手术治疗5例,26例患者均痊愈出院,无死亡病例,有12例放置引流,术后48h内引流血性液体50～150ml不等。
总之,快速而明确的诊断,及时而合理的治疗是成功挽救外伤性脾破裂患者生命的关键。
